孔寧華 吳 迪 呂亞林

牙科焦慮癥(Dental Anxiety,DA)又稱牙科畏懼癥(Dental Fear,DF)[1-3]，是指患者在牙科診治過程中有不同程度的害怕緊張心理，以及敏感性增高，耐受性降低，出現(xiàn)逃避治療[4]或延期治療的現(xiàn)象[5]。DA不僅影響患者及時就診，而且容易增加治療的復(fù)雜性和增大經(jīng)濟負擔(dān)，甚至影響治療效果。目前，我國已邁入老齡化社會，老年人口已超過10%，并且在今后較長時間內(nèi)，老齡人口還會以較快的速度增長。口腔疾病已成為老年人的常見病、多發(fā)病，因口腔疾病就診的老年患者逐漸增多[6]。老年人在患口腔疾病的同時還常伴隨其他全身疾病的發(fā)生，其中心血管疾病較為常見。老年心血管病患者是老年人群的一個特殊組成部分，其心理特點既有一般老年人的共性，也有老年心血管患者的特殊性[7]。老年心血管病患者心理健康水平明顯低于正常健康人群，多存在不同程度的焦慮抑郁、恐懼、人際關(guān)系敏感等心理問題[8-10]。因此，探討老年心血管病患者DA的流行情況及其影響因素對提高老年心血管病患者的醫(yī)療質(zhì)量、減少并發(fā)癥、建立良好的醫(yī)患關(guān)系、提高生活質(zhì)量具有重要的意義。本次研究旨在分析老年心血管病患者DA的流行情況及其影響因素，為指導(dǎo)臨床診療和制定干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1.材料與方法

1.1研究對象 選擇2015年3月到2017年3月在北京安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心就診的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65周歲；確診患有心血管疾病；初中及以上文化程度并能自主完成問卷調(diào)查；知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有焦慮或精神抑郁病史，精神分裂癥患者；最近一個月內(nèi)服用過抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；不愿意參加本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，每位患者知情同意并簽署本研究知情同意書。

1.2研究方法 對納入調(diào)查的研究對象在初次就診時發(fā)放一般情況調(diào)查表和改良牙科焦慮量表。由患者在安靜狀態(tài)下自行完成，所發(fā)問卷當(dāng)場收回，出現(xiàn)缺項、漏項視為無效問卷。

1.2.1一般情況調(diào)查表 內(nèi)容包括人口學(xué)資料和個人情況，例如年齡、性別、文化程度、心血管疾病史、既往牙科治療史、此次就診原因。

1.2.2改良牙科焦慮量表(Modified Dental Anxiety Scale,MDAS)[11-12]采用MDAS評定患者的焦慮水平，該量表由4個條目組成，每個條目共5個備選項。MDAS量表條目組成：①今天您要去看牙，您在家里的感覺如何？②現(xiàn)在您正在醫(yī)院口腔科候診室等待進入口腔診療室，您的感覺如何？③想象您坐在牙科治療椅上，當(dāng)牙醫(yī)準(zhǔn)備治療您的牙時，您的感覺如何？④想象您坐在牙科治療椅上，當(dāng)牙醫(yī)正準(zhǔn)備口腔注射麻藥，把注射器放在您的口腔里時，您的感覺如何？以上問題均有5個備選項：A輕松；B有一點不安；C緊張；D害怕或焦慮；E很害怕或很焦慮以至有時會出汗或感到身體不舒服。A為1分，B為2分，C為3分，D為4分，E為5分。4個條目分數(shù)之和為MDAS評分，所得MDAS評分作為焦慮狀態(tài)評估結(jié)果，分數(shù)越高，牙科焦慮水平越高。本研究中，將MDAS評分≥13分定義為DA。

將患者按性別分為男性組和女性組；按年齡分為≤75歲組和＞75歲組；按文化程度分為大學(xué)及以上組、高中組、初中組；按既往牙科治療史分為有牙科治療史組和無牙科治療史組；按心血管疾病史分為單一心血管疾病組和復(fù)雜心血管疾病組；按就診原因分為口腔外科組、口腔內(nèi)科組、口腔修復(fù)科組。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對各因素分組DA發(fā)生率的差異采用χ2檢驗，對所有顯著關(guān)聯(lián)的因素進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1一般資料及MDAS評分情況 共調(diào)查300人，有效問卷277份，應(yīng)答率92.33%。其中男性144例，女性133例，各占51.99%和48.01%；患者年齡65～86歲，平均74.53±4.67歲，≤75歲141例，＞75歲136例；初中文化程度92例，高中文化程度96例，大學(xué)及以上文化程度89例；單一心血管病史188例：其中高血壓80例、冠心病68例、發(fā)病時間在6個月以上的陳舊性心肌梗死13例、房顫15例、束支傳導(dǎo)阻滯12例，復(fù)雜心血管病史(兩種或兩種以上心血管疾病)89例；有牙科治療史196例，無牙科治療史81例；此次就診原因為口腔內(nèi)科治療115例，口腔修復(fù)治療51例，口腔外科治療111例。

MDAS評分平均為12.23±3.28分，其中評分≥13分者86人，DA發(fā)生率為31.05%。

2.2單因素分析 按照不同因素進行分組比較，結(jié)果顯示：性別、文化程度、既往牙科治療史及就診原因各組的DA發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；年齡、心血管疾病各組的DA發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。DA發(fā)生率女性高于男性，文化程度越高DA發(fā)生率越低，既往無牙科治療史者DA發(fā)生率高于既往有牙科治療史者，口腔外科原因就診患者DA發(fā)生率最高、其次是口腔內(nèi)科原因、口腔修復(fù)科原因最低。見表1。

表1 不同分組因素下DA患病率及組間比較

2.3多因素分析 Logistic回歸分析顯示，性別、文化程度、既往牙科治療史和就診原因是口腔門診老年心血管病患者產(chǎn)生DA的獨立危險因素，見表2。

表2 DA影響因素的Logistic回歸分析

3.討論

3.1 DA的發(fā)生率 DA是口腔科醫(yī)師經(jīng)常遇到的難以處理的社會心理疾病。畏懼就診的行為一方面可能導(dǎo)致患者推遲就診或復(fù)診，從而影響治療效果及使治療復(fù)雜化[13]；另一方面還可能導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至信任關(guān)系破裂[14]。

DA普遍存在于人群中，年輕人的發(fā)生率高于老年人，隨著年齡的增加牙科焦慮程度降低[15-16]。但老年人DA發(fā)生率仍然較高[17]，何天鵬等對綜合醫(yī)院牙科門診的老年患者調(diào)查的DA發(fā)生率為56.3%[12]，李璐等對口腔門診老年患者調(diào)查的DA發(fā)生率為41.68%[18]，方飛調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人DA發(fā)生率為23.86%[19]，申玲調(diào)查發(fā)現(xiàn)高校社區(qū)少數(shù)民族老年患者DA發(fā)生率為57.55%[20]，Bedi等對英國獨居老人調(diào)查的DA發(fā)生率為13%[21]。本研究中，老年心血管疾病患者中DA的發(fā)生率為31.05%，低于多數(shù)學(xué)者對老年人DA發(fā)生率的調(diào)查。分析原因可能為該類患者具有心血管病史，積累了較多的醫(yī)療經(jīng)歷，應(yīng)對各種醫(yī)療介入治療的經(jīng)驗豐富，故對口腔治療這種小手術(shù)態(tài)度比較漠然是可想而知的[22]。對于老年心血管病DA患者，應(yīng)引起口腔醫(yī)務(wù)工作者的重視，在關(guān)注治療效果的同時，不要忽視老年心血管病患者就診時焦慮心理的發(fā)生，提前做好心理疏導(dǎo)和護理。

3.2誘發(fā)DA的相關(guān)因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)女性的DA發(fā)生率顯著高于男性，即女性牙科焦慮程度明顯高于男性，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[23-24]。這個結(jié)果可能和心理學(xué)中所提到的女性對恐懼的表達更多有關(guān)，另一方面也可能是社會生活中女性的弱勢社會角色導(dǎo)致其對創(chuàng)傷更為敏感，更容易產(chǎn)生自我保護的條件反射，男性則可能會掩藏治療過程中引起的焦慮、不耐煩等情緒[25]。

文化程度高低是否可作為DA的誘發(fā)因素，目前尚無定論。一般認為DA的發(fā)生與文化程度呈負相關(guān)[26-28]，但也有學(xué)者認為DA的發(fā)生與文化程度高低無關(guān)[18，20，25，29]。本研究顯示，文化程度和 DA呈負相關(guān)。推測可能是由于受過良好教育的人知識面廣，對牙科治療有比較全面和正確的認識，畏懼程度相對較低，故不容易導(dǎo)致DA的發(fā)生。

本研究還對受試者有無牙科牙科治史進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，既往無牙科治療史者DA發(fā)生率高于既往有牙科治療史者，這與一些學(xué)者的研究結(jié)果相一致[12，30]。但許多國內(nèi)外學(xué)者的研究都表明既往牙科就診經(jīng)歷是引起焦慮的主要原因之一，容易引起DA的發(fā)生[25，28，31]。既往無牙科治療史者DA 發(fā)生率高于既往有牙科治療史者，可能是由于患者對口腔治療內(nèi)容的不了解，加上外部環(huán)境的誤導(dǎo)，對牙科治療形成了錯誤或不全面地認識。老年心血管病患者更容易過多估計治療的不良結(jié)果而低估自己應(yīng)付這種結(jié)果的能力，擔(dān)心因為治療口腔疾病而誘發(fā)或加重原有疾病，導(dǎo)致他們在就診前對牙科治療充滿畏懼。當(dāng)然對既往牙科治療史發(fā)生的時間、治療的種類及患者的體驗沒有具體的描述比較，可能是導(dǎo)致牙科治療史對DA產(chǎn)生不同影響的原因。

就診原因不同，牙科治療的目的不同，相應(yīng)的治療方法不同，給患者的心理感知也不同。本研究結(jié)果顯示，因口腔外科原因就診患者的DA發(fā)生率最高，其次是口腔內(nèi)科原因，口腔修復(fù)原因最低，這與一些學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[28，32]。牙科診療過程多為侵入性治療，如口腔外科的拔牙術(shù)，口腔內(nèi)科的開髓術(shù)等。在診療過程中不可避免地出現(xiàn)疼痛、腫脹、出血等，從而引發(fā)患者的強烈不適感，進而引發(fā)其緊張和恐懼、焦慮情緒的發(fā)生。

DA是一個涉及人口統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會、心理學(xué)的復(fù)雜現(xiàn)象。導(dǎo)致DA水平高低的原因除了本研究所觀察的各種因素，還應(yīng)包括患者的心理狀態(tài)(人格特征及認知風(fēng)格等)、對疼痛的恐懼、來自別人或媒體的間接經(jīng)驗、牙科治療環(huán)境、醫(yī)生的態(tài)度和技術(shù)以及經(jīng)濟因素等[15，17]。受樣本來源和樣本數(shù)量的限制，本次調(diào)查結(jié)果僅代表部分老年心血管病患者的情況，今后的研究方向應(yīng)該是綜合分析更多的影響因素對老年心血管病患者DA發(fā)生率是否有影響，以有利于醫(yī)生針對性的采取相應(yīng)措施，減少老年心血管病患者DA的發(fā)生，適應(yīng)向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變的需要。

4.小結(jié)

綜上所述，口腔門診老年心血管病患者DA發(fā)生率為31.05%，DA與患者性別、文化程度、既往牙科治療史以及就診原因等多種因素有關(guān)。DA的發(fā)生可能嚴重影響老年心血管病患者的就診意愿，降低老年人的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”模式的轉(zhuǎn)變，更多的醫(yī)學(xué)治療逐漸轉(zhuǎn)化為一種整體的醫(yī)學(xué)治療而不是僅僅針對疾病的診治。在牙科治療的過程中，醫(yī)護人員不但要從生物醫(yī)學(xué)角度處理臨床治療，還要從社會心理方面去考查醫(yī)患關(guān)系。因此，口腔醫(yī)護人員在診治的整個過程中，應(yīng)充分考慮老年心血管病患者這個特殊的群體，制定個性化的診療計劃，加強溝通，盡量采用無痛技術(shù)以及多種心理干預(yù)方式來緩解患者的焦慮程度，減少DA的發(fā)生，提高口腔治療效果，改善老年心血管病患者的生活質(zhì)量。