PDCA在提高病例分型填寫質(zhì)量中的應(yīng)用

鄒秋瓊 劉巍巍

【摘 要】 病例分型作為病案首頁中的一項重要指標，其填報質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)。該文采用PDCA的方法對廣州市某部屬三甲醫(yī)院病案首頁中病例分型的填寫情況進行系列整改。整改后數(shù)據(jù)質(zhì)量得到明顯的改善，有利于醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)管理。

【關(guān)鍵詞】 PDCA；病案首頁；病例分型

【中圖分類號】R715 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）14-191-01

Application of PDCA in improving the quality of case classification

ZOU Qiuqiong LIU Weiwei

Department of Blood Transfusion， First Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangdong 510080， China

Abstract As an important index in the front page of the medical records， the quality of the case classification was directly related to the structure of diseases in a hospital. In this paper， PDCA method was used to rectify the case classification in the first page of the medical records of a third-class hospital in Guangzhou. The quality of data has been improved obviously after rectification， which is conducive to the management of disease structure in hospitals.

Key words：PDCA； The front page of medical records； Case classification

隨著DRGs的普及和病種分值付費工作的推進，病案首頁作為患者診療信息的濃縮[1]，近來得到普遍的關(guān)注。尤其是首頁的內(nèi)涵質(zhì)量，也越來越受到重視。病例分型是新版病案首頁中新增的重要指標，分為一般（A）、急（B）、疑難（C）和危重（D）。分型的依據(jù)是住院患者的病情復(fù)雜程度、診療難度、是否需緊急處理和預(yù)后等。其中CD率能夠反映醫(yī)療機構(gòu)的病種結(jié)構(gòu)，已經(jīng)成為衡量醫(yī)療機構(gòu)診治水平的重要參考指標。國家級區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標準要求CD率不得小于50%[2]。

1 計劃階段（Plan）

1.1 存在問題 從2012年10月起，該院全面啟用了新版病案首頁。根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審的要求，需要對首頁質(zhì)量進行持續(xù)整改，且成效顯著。通過對某部屬三甲醫(yī)院2014年第3季度病例分型的填寫情況進行分析，其CD率僅5.7%，遠遠低于國家級區(qū)域醫(yī)療中心的要求，也不符合該院的真實情況。

1.2 分析原因

1.2.1 未建立完善的首頁監(jiān)管體系 現(xiàn)代醫(yī)院管理首先應(yīng)該從建立制度入手，由于缺乏完善的首頁質(zhì)控制度，醫(yī)護人員并沒有意識到首頁質(zhì)量的重要性。獎罰措施的缺失和管理部門監(jiān)管的缺位，使得病案首頁的改進工作無法深入推進。

1.2.2 臨床思想上不夠重視 臨床沒有充分意識到病例分型的重要性，通常由低年資住院醫(yī)師、研究生或者進修醫(yī)師書寫。由于工作經(jīng)驗不足和技術(shù)水平有限，而上級醫(yī)師又沒有做到嚴格審查，導(dǎo)致病例分型的準確性較差。

1.2.3 宣傳培訓(xùn)效果不佳 新版首頁啟用初期，雖然醫(yī)院開展了數(shù)次全院范圍的培訓(xùn)。但培訓(xùn)內(nèi)容并沒有針對容易出錯的指標進行深入講解。臨床參與培訓(xùn)的熱情也不高，參加培訓(xùn)通常是敷衍了事。培訓(xùn)完后，臨床科室對重點指標的概念還是不夠清晰，培訓(xùn)沒有達到預(yù)期的效果。

1.2.4 信息系統(tǒng)質(zhì)控功能不夠完善 電子病案首頁的建立和新版病案首頁的啟用是同時推進。建立初期，信息系統(tǒng)的首頁質(zhì)控功能不夠完善，缺漏項和有邏輯錯誤的病案首頁都能夠提交。例如，患者做了三四級手術(shù)，病例分型仍選擇“一般（A）”。

1.3 制定目標 根據(jù)國家級區(qū)域醫(yī)療中心評價標準的有關(guān)要求，通過限期整改，保證病例分型的填寫準確性顯著提高，其中CD率應(yīng)提高至50%以上。

2 執(zhí)行階段（Do）

2.1 建立健全首頁監(jiān)管體系 將病案首頁的質(zhì)控納入到全院醫(yī)療質(zhì)量評價體系中，每季度在全院例會上通報病案首頁質(zhì)控情況。通過醫(yī)院病案管理委員會，修訂完善系列規(guī)章制度，包括《病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范實施細則》和《住院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定》等，明確規(guī)定病案首頁質(zhì)量的責(zé)任人、填寫要求和獎懲措施[3]。病案首頁的監(jiān)管重心應(yīng)該在運行病歷中，事中監(jiān)管的效果明顯優(yōu)于事后的控制。

2.2 加強首頁的培訓(xùn)和考核 制定了《首頁重要指標填寫指引》并下發(fā)到各個臨床科室，對病例分型等重要指標的概念及其填寫要求進行解釋，并附加案例予以說明，指導(dǎo)臨床進行規(guī)范填寫。此外，設(shè)立培訓(xùn)登記和考核制度，考核結(jié)果及時向臨床科室反饋。真正將培訓(xùn)和考核落到實處，并不是簡單的走過場。

2.3 改進信息系統(tǒng)的質(zhì)控功能 增加信息系統(tǒng)的完整性檢查及邏輯判斷功能。在病案首頁的填寫過程中，每個重點指標旁邊都有相應(yīng)的填寫提示，提交保存時，系統(tǒng)進行完整性檢查和邏輯判斷。例如，有搶救的患者，相應(yīng)的病例分型只能選擇C或D型。實現(xiàn)了信息系統(tǒng)的自動核查。

3 檢查階段（Check）

建立健全病案首頁的抽查機制，實行常規(guī)檢查與重點檢查相結(jié)合、定期檢查和隨機抽查相結(jié)合的全面抽查制度，逐步提高病例分型的準備率。將發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析，每月上報給質(zhì)控部門，并且在每季度全院例會上進行通報。

4 處理階段（Action）4.1 經(jīng)濟處罰與全院通報并重 《住院病歷質(zhì)量管理獎懲規(guī)定》中明確規(guī)定了住院病歷書寫質(zhì)量的處理標準，不僅包括經(jīng)濟處罰的形式，如對相關(guān)責(zé)任人扣發(fā)獎金，?？浦魅慰郯l(fā)行政補貼等，還有在全院例會上通報的形式。通過實踐總結(jié)，充分證明全院通報的形式，能夠提高臨床科主任和全體醫(yī)護人員對病案首頁中病例分型等指標的重視，從而改善病例分型的填報質(zhì)量。4.2 定期向臨床反饋和溝通 每月對病例分型等重要指標進行抽查，并將統(tǒng)計結(jié)果上報給質(zhì)控部門，在全院例會上進行通報。同時要求病例分型填寫準確性較差的科室提交整改方案，經(jīng)科主任與護士長雙簽名后報送至病案科，并進行后續(xù)跟蹤整改效果。針對連續(xù)幾個月整改效果不佳的科室，通過和臨床科主任、護士長進行專題交流，幫助臨床科室尋找原因和提供相應(yīng)的對策。

5 結(jié)束語

通過對2014年第4季度和2015年第一季度的CD率進行統(tǒng)計，病例分型的填寫準確性得到明顯提高，CD率從5.7%逐步提高至50.5%，這個數(shù)據(jù)才符合我院作為國家級區(qū)域醫(yī)療中心的定位。整改的目標并不是盲目提高CD率，而是按照實際情況反映醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，部分病區(qū)CD率太高，這還需要我們能夠根據(jù)患者的實際情況判斷病區(qū)是否真實反映病種收治情況。

病例分型不僅能夠反映醫(yī)院病種的收治情況，還能在醫(yī)院評審評價中發(fā)揮作用。只有讓臨床科室充分意識到該指標的重要性，才能保證其填寫的準確性。

參考文獻

[1] 明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循環(huán)提升病案首頁信息質(zhì)量的應(yīng)用實踐[J].中國病案，2013，14（7）：12-13.

[2] 衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）[S].2011：160.

[3] 劉駿峰，杜劍亮，龍思哲.PDCA循環(huán)法在提高病案首頁重點指標填寫質(zhì)量中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，（33）：163-163.