楊 軍，楊 群，田 霖，王 博，劉 陽

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，遼寧 116011

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是脊柱外科領(lǐng)域的常見病。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及患者對生活質(zhì)量要求的提高，微創(chuàng)已經(jīng)成為脊柱外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，顯微內(nèi)窺鏡腰椎椎間盤切除術(shù)（MED）是腰椎后路椎板小開窗手術(shù)的微創(chuàng)化，可在顯微內(nèi)窺鏡下行髓核摘除、椎管內(nèi)減壓，但術(shù)中需切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板，對腰椎穩(wěn)定性有一定破壞。

當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PELD）。PELD是較MED創(chuàng)傷更小的手術(shù)技術(shù)，其工作通道直徑為7.9 mm。PELD可在內(nèi)窺鏡下實(shí)現(xiàn)椎管內(nèi)退變椎間盤的徹底減壓，但同時(shí)也面臨著諸多問題［1-4］。L4/L5椎板間隙與L5/S1椎板間隙相比較為狹窄，受L4/L5椎板、椎間孔和椎間隙解剖學(xué)特點(diǎn)的影響，椎間盤位于L4/L5椎板間隙水平上方，行椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PEID）時(shí)工作套管穿過椎板間隙后向頭、尾端活動(dòng)角度有限，需切除部分椎板骨質(zhì)才可完全顯露突出的髓核組織。對于腋下型或中央型LDH，在行椎板間-腋下入路時(shí)會(huì)不可避免地牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，存在造成神經(jīng)、硬膜囊損傷的可能。

本研究回顧性分析2014年4月—2016年6月采用PEID治療的L4/L5LDH患者的臨床資料。用C形臂X線機(jī)正位透視測量患者術(shù)中取俯臥位和過屈跪位后L4/L5椎板間隙的高度和寬度，探討在過屈跪位下行PEID的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀以下肢疼痛、麻木為主；②腰椎MRI提示病變?yōu)長4/L5單節(jié)段單純LDH，下肢放射痛的感覺區(qū)、感覺減退位置及反射均與MRI提示的責(zé)任椎間盤吻合；③同節(jié)段無手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①突出的椎間盤位于極外側(cè)或神經(jīng)根管內(nèi)；②影像學(xué)資料顯示有顯著的腰椎椎管狹窄癥，手術(shù)椎體序列不穩(wěn)，突出椎間盤或后縱韌帶骨化、椎體旋轉(zhuǎn)、側(cè)凸畸形、椎間隙感染、椎體腫瘤、椎體骨折、終板塌陷；③馬尾神經(jīng)綜合征。共納入患者81例，在過屈跪位下行PEID 41例（過屈跪位組），在俯臥位下行PEID 40例（俯臥位組）。

1.2 椎板間隙測量

患者全麻后分別取過屈跪位和俯臥位，使用C形臂X線機(jī)攝腰椎正側(cè)位X線片，透視時(shí)使C形臂X線機(jī)激光定位線縱向線與棘突連線重合，最大限度減少測量誤差，由同一位醫(yī)師分別測量2種體位下L4/L5椎板間隙高度和寬度，測量3次取平均值。椎板間隙高度為腰椎正位X線中上椎板棘突旁椎板下緣至下椎板棘突旁椎板上緣的垂直距離。椎板間隙寬度為正位X線片中兩側(cè)L4/L5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣之間連線的距離（圖1）。

圖1 不同體位下L4/L5椎板間隙形態(tài)Fig.1 L4/L5 interlaminar space morphology in different positions

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后取過屈跪位/俯臥位（過屈跪位時(shí)使腰背部與地面約呈45°），之后常規(guī)消毒鋪單，C形臂X線機(jī)透視定位腰椎側(cè)位L4/L5椎間隙，在突出椎間盤對側(cè)棘突間隙做1個(gè)約0.7 cm的切口，逐層切開皮下組織，將工作套管置于L4/L5椎板間隙，建立工作通道，灌注生理鹽水維持術(shù)野清晰，維持生理鹽水灌注壓為120～150 cm H2O（1 cm H2O=98 Pa），鏡下操作，切除黃韌帶，顯露硬膜囊及側(cè)方相鄰神經(jīng)根，保護(hù)神經(jīng)組織，根據(jù)退變髓核組織部位將內(nèi)窺鏡置于神經(jīng)根腋下或肩上進(jìn)行操作，摘除游離椎間盤組織。充分減壓松解后可見硬膜搏動(dòng)良好，神經(jīng)根松弛無致壓物殘留。射頻止血，皺縮后縱韌帶及纖維環(huán)。撤鏡，皮內(nèi)縫合切口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

記錄所有患者手術(shù)時(shí)間，手術(shù)前后下肢痛、腰痛疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［5］及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］，評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 椎板間隙高度和寬度

L4/L5椎板間隙高度過屈跪位組大于俯臥位組（16.75±2.22 vs.14.55±2.34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；L4/L5椎板間隙寬度過屈跪位組和俯臥位組（23.97±0.55 vs.23.94±0.6）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.2 手術(shù)療效

所有患者手術(shù)均順利完成，隨訪＞ 6個(gè)月。過屈跪位組手術(shù)時(shí)間（55.56±12.82）min，少量出血，術(shù)后住院時(shí)間（2.62±0.49）d。俯臥位組手術(shù)時(shí)間（51.43±10.12）min，少量出血，術(shù)后住院時(shí)間（2.42±0.53）d。所有患者術(shù)后下肢痛和腰痛明顯緩解，下肢痛、腰痛VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前顯著改善（表1）。所有患者術(shù)后切口愈合良好，無切口感染發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

表1 2組手術(shù)前后腰痛、下肢痛VAS評(píng)分及ODITab.1 VAS score of leg pain and low back pain and ODI of 2 groups

圖2 L4/L5巨大椎間盤脫出患者過屈跪位行PEID影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of a typical case of L4/L5 huge disc herniation treated by PEID in flexion kneeling position

3 討 論

隨著人們生活條件的改善和生活節(jié)奏的加快，LDH發(fā)生率逐年增加，并且逐漸年輕化。手術(shù)成為治療LDH的有效手段，對于不伴有明顯椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)的患者而言，PELD無疑是最佳的選擇。

對于LDH發(fā)生率最高的L4/L5節(jié)段，學(xué)者普遍認(rèn)為在局麻下行椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PETD）較為安全有效［7］。對于后外側(cè)型LDH，由于神經(jīng)根受壓導(dǎo)致位置發(fā)生改變，內(nèi)窺鏡系統(tǒng)經(jīng)椎板間隙進(jìn)入椎管可獲得更大的操作空間。無論突出椎間盤組織的位置在肩上還是腋下，突出的椎間盤會(huì)使神經(jīng)根移向旁側(cè)，為手術(shù)操作提供了相對安全、開闊的術(shù)野。對于椎間盤脫出入椎管向上、下方游離至椎弓根水平或向后游離至椎管后方的LDH，行PETD治療術(shù)中使用磨鉆等手術(shù)器械對上關(guān)節(jié)突及椎弓根行部分磨除才可顯露脫出的椎間盤遠(yuǎn)端［8］。盡管PETD在不斷進(jìn)步，但突出的椎間盤組織向下或向后方移位的患者行PETD術(shù)后仍有癥狀復(fù)發(fā)，術(shù)后腰腿疼痛癥狀持續(xù)不緩解的患者行MRI檢查示突出的椎間盤組織并未徹底摘除［9］。在這種情況下，行PEID可以避免磨除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，盡量減少對腰椎穩(wěn)定性的破壞。

在行PEID過程中，術(shù)中需咬除少量黃韌帶和骨組織，使內(nèi)窺鏡工作通道在進(jìn)入椎板間隙后可上下擺動(dòng)以獲得較為開闊的椎管內(nèi)視野。從以往對腰椎正位X線片上腰椎椎板間隙測量的結(jié)果來看，L3/L4椎板間隙較狹小，L5/S1椎板間隙較寬大，由于椎板間隙內(nèi)由黃韌帶覆蓋，越下位椎板間隙的軟組織窗也相應(yīng)越大，術(shù)中鏡下操作時(shí)所需切除的骨質(zhì)越少［10］；越高位的椎間盤突出，鏡下操作時(shí)所需切除的骨組織也相應(yīng)越多，手術(shù)越復(fù)雜。國內(nèi)有學(xué)者對L4/L5椎板間隙寬度和高度進(jìn)行測量，寬度為6 ～ 14 mm，高度為7 ～ 19 mm［11］。本研究對81例患者進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)腰椎椎板間隙受曲度影響較大，腰椎前凸增大時(shí)椎板間隙高度變小，腰椎前凸越小椎板間隙高度增加越多。椎板間隙高度的增加可使椎管容積相應(yīng)增加，增加內(nèi)窺鏡工作套管在椎管內(nèi)的活動(dòng)度和術(shù)野范圍，增加操作的安全性，減少椎板骨質(zhì)的咬除，減少創(chuàng)傷。本研究中在過屈跪位行PEID患者的椎板間隙高度比俯臥位患者大，為（16.75±2.22）mm，術(shù)中可獲得較大的安全操作空間，且術(shù)中不需要咬除L4椎板，僅用椎板鉗咬除L5少許上關(guān)節(jié)突前內(nèi)緣即可（圖1b箭頭處），更不需要使用磨鉆，減少了骨質(zhì)破壞，保護(hù)了腰椎的穩(wěn)定性。本研究中有1例患者在過屈跪位下腰椎出現(xiàn)后凸，椎板間隙增大，術(shù)中工作套筒甚至可以到達(dá)L5椎體后緣進(jìn)行操作。

本研究中所有手術(shù)均采用全身麻醉，神經(jīng)鉤等器械游離、摘除突出椎間盤組織使患者不會(huì)感到不適，可充分顯露椎間盤組織，并且可反復(fù)多次探查，使椎間盤摘除更加徹底。全麻術(shù)中無法與患者溝通判斷其神經(jīng)是否受損，但過屈跪位時(shí)患者足部可抵住術(shù)者腿部，神經(jīng)根受刺激后下肢反射性活動(dòng)可及時(shí)被術(shù)者感知，從而及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作力度等，避免神經(jīng)損傷。

綜上，對于L4/L5游離脫出型LDH如突出的椎間盤組織向上、下方游離時(shí)，在過屈跪位行PEID腰椎前凸減小，椎板間隙高度增加，增加了手術(shù)器械在椎管內(nèi)的安全操作空間，手術(shù)難度低。