劉國華，武恒洋，王旭東，王寶勝，丁昆祥，何 進(jìn)，倪同偉，蔡 翰，王 路

鹽城市第六人民醫(yī)院骨科，江蘇 224000

腰椎椎管狹窄癥（LSS）是骨科常見病之一。隨著我國老齡化的加速，老年退行性腰椎椎管狹窄癥（DLSS）的發(fā)生率逐年增加，腰腿痛和間歇性跛行嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。DLSS往往由椎間盤突出或合并鈣化、小關(guān)節(jié)骨贅增生及黃韌帶肥厚等原因引起，部分患者合并發(fā)育性椎管狹窄［2-3］。臨床上根據(jù)解剖部位將LSS分為中央管狹窄（椎管中央型狹窄）、關(guān)節(jié)下管狹窄（神經(jīng)根管的關(guān)節(jié)下段，包括側(cè)隱窩）和椎間管狹窄（椎弓根及椎間孔段）［4-5］。老年DLSS患者一般病史較長，影像學(xué)資料提示多節(jié)段的椎間盤膨出或突出、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、側(cè)隱窩狹窄，有時(shí)神經(jīng)根病變的定位診斷也不明確，是否需要將所有狹窄的間隙部位減壓，是否需要廣泛的融合固定一直是臨床爭論的問題［6］。傳統(tǒng)腰椎減壓融合術(shù)治療DLSS效果明顯，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染、切口愈合不良、植骨區(qū)不融合、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、鄰椎病等手術(shù)并發(fā)癥使得此類技術(shù)的應(yīng)用受到限制［7］。近年來，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)在治療DLSS方面優(yōu)勢明顯，通過術(shù)前病史詢問、體格檢查及相關(guān)影像學(xué)資料的反復(fù)研究，并根據(jù)病情需要可結(jié)合椎間盤造影，最終精準(zhǔn)定位責(zé)任椎間隙及椎管狹窄部位行靶向穿刺，達(dá)到定點(diǎn)精準(zhǔn)減壓。2014年5月—2017年8月，本院采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)并射頻消融術(shù)治療老年單節(jié)段DLSS患者40例，現(xiàn)將診療過程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、體格檢查及影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段DLSS；②年齡≥70歲，以間歇性跛行，發(fā)作時(shí)單側(cè)根性癥狀為主；③關(guān)節(jié)下管狹窄（神經(jīng)根管的關(guān)節(jié)下段，包括側(cè)隱窩）、椎間管狹窄（神經(jīng)根管的椎弓根及椎間孔段）；④非手術(shù)治療＞3個(gè)月無效或反復(fù)發(fā)作；⑤手術(shù)均由同一位熟練掌握腰椎經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的資深醫(yī)師實(shí)施；⑥術(shù)后隨訪＞ 6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有I度以上的腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)；②腰椎感染、腫瘤或骨折等病理狀態(tài)；③精神異?；颊?；④凝血功能異常者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入患者40例，男18例，女22例；年齡70 ～ 86（75.3±4.9）歲 ；病程1 ～ 8年 ；手術(shù)節(jié)段L3/L44例，L4/L525例，L5/S111例。所有患者病程較長，期間反復(fù)發(fā)作，并有明顯下肢神經(jīng)癥狀，因腰痛和下肢放射痛、麻木感不能長時(shí)間行走，直腿抬高試驗(yàn)陽/陰性，伴不同程度下肢肌力減弱，經(jīng)影像學(xué)（X線、CT、MRI）檢查確診為DLSS伴椎間盤突出。

1.2 手術(shù)方法

患者以非癥狀側(cè)屈髖屈膝側(cè)臥于可透光的手術(shù)床上，軟墊支撐腰部，暴露脊柱間隙，臀部相對固定。分別用1%利多卡因15 mL作皮膚、皮下組織、深筋膜及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)浸潤麻醉。C形臂X線機(jī)定位后以碘海醇與亞甲藍(lán)（9∶1）混合液行誘發(fā)試驗(yàn)［8-9］確定責(zé)任椎間盤（限于難以確定責(zé)任椎間隙或有多個(gè)椎間隙病變患者）。C形臂X線機(jī)正位透視，標(biāo)定腰椎棘突中線和經(jīng)椎間盤上緣水平線，側(cè)位透視下沿椎間隙傾斜方向標(biāo)定一條與下位椎體上緣水平線相交的線，兩線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，一般為脊柱正中線旁開10.0 ～ 14.0 cm。用18號(hào)穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前上約1.0 mm，為了確保進(jìn)針的方向和角度精確，需在此過程中進(jìn)行正側(cè)位透視；插入導(dǎo)絲，于導(dǎo)絲進(jìn)入點(diǎn)做8.0 mm切口，分別用3.0 mm和6.3 mm的擴(kuò)張器擴(kuò)張軟組織；沿導(dǎo)絲放置TOM針，分別插入4.0、6.0、7.0、8.0 mm骨鉆，逐級(jí)擴(kuò)大絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴(kuò)大骨性椎間孔直至C形臂X線機(jī)正位透視下鉆頭尖端位于棘突中線，側(cè)位透視尖端位于下位椎體后上緣角；骨鉆擴(kuò)孔時(shí)采取逐漸進(jìn)入，在推進(jìn)骨鉆的過程中與患者交流是否有下肢麻痛，如有麻痛要停止或改變方向、調(diào)整角度后再推進(jìn)，以免造成神經(jīng)根擠壓［10-11］。側(cè)位透視尖端位于下位椎體后緣，拔出鉆頭，沿導(dǎo)絲導(dǎo)棒置入7.5 mm工作套管，C形臂X線機(jī)透視確定套管位置良好。經(jīng)工作通道置入內(nèi)窺鏡，打開連接有3 000 mL生理鹽水的輸液袋，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力，取得良好顯示效果，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下經(jīng)3.7 mm內(nèi)窺鏡中央工作通道，用不同型號(hào)和角度的髓核鉗、髓核剪切除突出或游離的髓核組織。通過射頻電極消融殘留的髓核碎片，用髓核鉗和髓核剪修整部分肥厚或鈣化的黃韌帶、椎體后緣增生的骨贅、椎體后緣對神經(jīng)根造成壓迫的外層纖維環(huán)及其邊緣的硬化結(jié)構(gòu)、與后縱韌帶黏連的增生結(jié)締組織，探查和松解神經(jīng)根背側(cè)并進(jìn)行腹側(cè)全面松解減壓，射頻止血。見脊髓自主搏動(dòng)、神經(jīng)根表面血運(yùn)明顯改善、患肢直腿抬高試驗(yàn)時(shí)神經(jīng)根上下滑動(dòng)時(shí)，在雙極射頻刀輔助下將椎間盤消融減壓和纖維環(huán)的撕裂部分皺縮成形。拔除工作套管，縫合切口，無菌敷料覆蓋［12］。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后24 h內(nèi)使用1次二代頭孢，術(shù)后5 d內(nèi)適量予以激素、甘露醇等防止神經(jīng)根水腫，口服甲鈷銨（0.5 mg/次，每日3次），促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。術(shù)后4 h平臥，4 h后可軸線翻身，避免扭轉(zhuǎn)腰部以防殘留髓核疝出；24 h后可在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行腰背肌功能鍛煉，根據(jù)患者恢復(fù)情況佩戴腰圍4 ～ 6周；術(shù)后1、3、6個(gè)月定期復(fù)查，以后每6個(gè)月復(fù)查隨訪。

1.5 療效評價(jià)

記錄術(shù)前、術(shù)后（1周，1、3、6個(gè)月）腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分［13］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［14］，記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況。采用改良MacNab［15］標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，VAS評分、ODI采用配對樣本t檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50 ～ 120（85±25）min，術(shù)中透視 2 ～ 8（4.6±2.3）次，術(shù)中出血量20 ～ 50（36.8±9.9）mL，手術(shù)切口長約7 mm，住院時(shí)間3 ～ 4（3.2±0.2）d。所有患者隨訪6 ～ 40（23±7）個(gè)月。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分及ODI顯著低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。根據(jù)改良MacNab療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)優(yōu)26例，良10例，可4例，優(yōu)良率90.0%（36/40）。所有患者術(shù)后疼痛明顯緩解，術(shù)后第2天開始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，并可在腰圍保護(hù)下下床簡單活動(dòng)，至末次隨訪時(shí)，患者均可從事簡單日?；顒?dòng)，未見復(fù)發(fā)。1例患者術(shù)后下床活動(dòng)后下肢癥狀反復(fù)，臥床休息1個(gè)月后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)下肢麻木，口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物6周后恢復(fù)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 手術(shù)前后VAS評分及ODI

表1 手術(shù)前后VAS評分及ODI

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05

圖1 典型病例影像學(xué)資料

3 討 論

內(nèi)窺鏡從側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路，恰好經(jīng)過側(cè)隱窩、椎間孔區(qū)域，定位、用Maxmorespine骨鉆擴(kuò)孔的過程中可將內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突、肥厚鈣化的黃韌帶部分切除，達(dá)到減壓側(cè)隱窩背側(cè)的目的；同時(shí)鏡下可微創(chuàng)清除壓迫神經(jīng)根的突出椎間盤、骨化的后縱韌帶、椎體后緣骨贅、突出鈣化的椎間盤等。內(nèi)窺鏡置入椎間孔后，減壓范圍還可進(jìn)一步擴(kuò)大，向頭端可見出口根，向尾端可見下位椎體的椎弓根上緣，向中央可達(dá)到對側(cè)神經(jīng)根；鏡下可對側(cè)隱窩狹窄的前方和后方組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行切除、修整，使側(cè)隱窩腹側(cè)和背側(cè)充分減壓，從而徹底松解被壓迫的神經(jīng)根［16-17］。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)能對椎管和鄰近軟組織發(fā)生退行性變導(dǎo)致的椎管容積減小進(jìn)行有效減壓，包括處理突出的椎間盤、骨刺、增生肥厚的小關(guān)節(jié)和黃韌帶、狹窄的側(cè)隱窩或神經(jīng)根管等。應(yīng)盡量完成神經(jīng)根腹側(cè)及外側(cè)的減壓，建議減壓范圍包括椎間隙平面突出的髓核及纖維環(huán)、上位椎體后下緣及下位椎體的后上緣部分骨質(zhì)、上關(guān)節(jié)突外側(cè)面及腹側(cè)面、附著于關(guān)節(jié)突的黃韌帶［18］。經(jīng)椎間孔入路優(yōu)點(diǎn)：①可準(zhǔn)確定位頭傾角度，直接到達(dá)疝出部位，針對關(guān)節(jié)下管狹窄（神經(jīng)根管的關(guān)節(jié)下段，包括側(cè)隱窩）、椎間管狹窄（神經(jīng)根管的椎弓根及椎間孔段）及各種類型椎間盤突出（無論椎間盤內(nèi)外，或是包容性、脫出型或游離型，甚至巨大型及伴有椎間孔和側(cè)隱窩狹窄）均可以安全、簡捷地去除和成形。②改進(jìn)了打磨關(guān)節(jié)突技術(shù)，將原先有著鋒利外齒的環(huán)鋸改為有神經(jīng)保護(hù)作用的鈍頭骨鉆，并且沿引導(dǎo)線準(zhǔn)確定位，可最大程度地避免損傷神經(jīng)根和硬膜。③調(diào)節(jié)套筒可以配合TOM針調(diào)節(jié)針尖在上關(guān)節(jié)突進(jìn)入的位置，安全、精確地到達(dá)靶點(diǎn)，尤其對穿刺技術(shù)不熟練、經(jīng)常出現(xiàn)定位偏差的初學(xué)者可以很方便地進(jìn)行校正，而不必重新穿刺。④簡單的二級(jí)擴(kuò)張器，改變了舊系統(tǒng)繁雜的操作步驟，通過尖端狹窄的帶鈍頭保護(hù)的膨脹套管，可以兼顧椎間盤內(nèi)內(nèi)窺鏡的優(yōu)點(diǎn)，簡捷高效地進(jìn)行軟組織的擴(kuò)張。⑤與常規(guī)開放手術(shù)相比，手術(shù)切口更小，對椎旁肌的損傷小。⑥改變?nèi)肼罚瑥纳详P(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線擴(kuò)大椎間孔到中線，術(shù)中癥狀立刻改善、鏡下直接到達(dá)病灶靶點(diǎn)，可近距離摘除髓核。⑦對于椎管狹窄的患者椎間孔擴(kuò)大成形、側(cè)隱窩減壓、椎體后緣骨贅切除、纖維環(huán)成形、黃韌帶成形、髓核摘除及后縱韌帶成形或切除，這7個(gè)步驟的解剖層次很重要。⑧通過將進(jìn)針頭傾角度由20° ～ 25°加大到60° ～ 70°，以上關(guān)節(jié)突與下位椎體后上緣連線為基線進(jìn)行適度調(diào)整，使穿刺深度增加，骨鉆可到達(dá)棘突連線，內(nèi)窺鏡下手術(shù)層次清楚，可充分減壓硬膜囊腹側(cè)［19-20］。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下射頻消融術(shù)是一種治療LSS的創(chuàng)新技術(shù)，與既往開放手術(shù)治療單節(jié)段DLSS的研究相比［16-23］，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用低，患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，特別是老年患者骨質(zhì)疏松及基礎(chǔ)疾病較多，開放手術(shù)治療有較大限制，因此，臨床上在保證患者治療效果的情況下，最大程度地應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)治療老年腰椎退行性疾病已成為微創(chuàng)骨科的重要發(fā)展方向之一，具有很好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值［21］。

本研究僅選擇了關(guān)節(jié)下管及椎間管狹窄型病例，因側(cè)路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡鏡下視野角度局限未納入中央管狹窄型病例，且存在病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短等不足。下一步本研究組將擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。另外，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)術(shù)中透視次數(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)多的問題，期望通過手術(shù)器械的改進(jìn)、影像技術(shù)的發(fā)展來解決，盡可能減少透視次數(shù)，減少對醫(yī)患的輻射。