陳 瑩,李繼昌,剡建華，劉海霞,吳育美,薛 挺

1.陜西省寶雞市中心醫(yī)院(寶雞721008)，2.陜西省咸陽市中心醫(yī)院(咸陽 712000)

主題詞 胰腺炎, 急性壞死性/藥物療法 生長抑素/治療應(yīng)用 白蛋白/治療應(yīng)用

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)屬于臨床常見胰腺組織自身水腫、消化甚至出血壞死的炎癥性疾病。重癥AP(SAP)是AP的特殊類型，患者起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高。近年來，隨著醫(yī)療條件的提高及基礎(chǔ)研究的深入，有關(guān)SAP的診斷治療均獲得巨大進(jìn)展，但報(bào)道顯示，SAP急診患者病死率仍在15%以上[1-2]，而低蛋白血癥是導(dǎo)致患者病死率增加及住院時(shí)間延長的重要因素[3]。且研究顯示，SAP死亡患者血漿白蛋白下降水平和變異程度均明顯大于生存患者[4]。處于高度應(yīng)激狀態(tài)下的SAP患者體內(nèi)蛋白分解速度加快，同時(shí)肝功能受損，導(dǎo)致機(jī)體在常規(guī)攝入蛋白時(shí)出現(xiàn)“蛋白代謝性不足”。血漿白蛋白水平下降還會加重電解質(zhì)失衡，引發(fā)組織水腫，進(jìn)一步加重組織缺血缺氧狀態(tài)[5]。因此，我院將抑制機(jī)體炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的合成與分泌，糾正機(jī)體白蛋白失衡作為緩解SAP患者病情、改善患者預(yù)后重要途徑，并嘗試采用生長抑素聯(lián)合白蛋白注射液對60例入住本院SAP患者進(jìn)行治療，取得較好臨床效果?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 以2015年3月至2018年3月在我院接受治療的120例SAP患者作為研究對象。入選者均符合《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[6]中對于SAP的診斷及分級的規(guī)定：臨床癥狀為急性、持續(xù)性劇烈腹痛，向背部放射；血清淀粉酶活性上升程度≥正常上限值的3倍；存在局部并發(fā)癥和一個(gè)或多個(gè)器官衰竭；Ranson評分≥3分，急性生理和慢性健康狀態(tài)評(ARACHEⅡ)評分≥8分；Balthazar-Ranson 急性胰腺炎 CT 嚴(yán)重指數(shù)分級為D、E級；且經(jīng)影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病24 h內(nèi)；年齡50～85歲；未進(jìn)行過肝臟、胰腺手術(shù)；無藥物過敏史；符合倫理學(xué)委員會審批標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并引發(fā)低蛋白血癥的基礎(chǔ)疾病者；資料不全者；不愿參與此研究者。以隨機(jī)抽簽方式將120例患者進(jìn)行分組，其中對照組60例中男36例、女24例；平均年齡(63.09±6.32)歲；ARACHE評分(15.21±2.85)分；CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)(7.11±1.85)；病因：膽源性27例、酒精性24例、脂肪飲食6例、其它3例。試驗(yàn)組60例男39例、女21例；平均年齡(63.12±6.25)歲；ARACHE評分(15.21±2.85)分；CTSI(7.11±1.85)；病因：膽源性29例、酒精性22例、脂肪飲食5例、其它4例。兩組性別、均齡、ARACHE評分、CTSI和病因分布較均衡(P>0.05)，可行組間對比研究。

2 治療方法 入選者均接受常規(guī)的禁水禁食、抑制胃酸及胰腺分泌、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)、維持酸堿平衡、適度給予營養(yǎng)支持及器官功能支持、合理選擇抗生素及止痛藥物進(jìn)行對癥治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈泵注生長抑素：6 mg注射用生長抑素(國藥準(zhǔn)字H20067476)與500 ml 0.9%生理鹽水混合，持續(xù)靜脈泵滴入24 h；試驗(yàn)組則在對照組基礎(chǔ)上加用白蛋白注射液(注冊證號S20110073)進(jìn)行治療：按照1 g/(kg·d)的標(biāo)準(zhǔn)給藥。兩組患者均持續(xù)用藥7 d。

3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者腹脹、腹痛消退時(shí)間、血清淀粉酶表達(dá)水平恢復(fù)正常及平均住院時(shí)間；②測定兩組患者治療前后血清白蛋白、血小板活化因子(PAF)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；③治療期間，觀察兩組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 療效評價(jià) 依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]對兩組患者臨床治療效果進(jìn)行判斷：顯效，患者腹痛、腹脹等癥狀顯著改善或徹底消失，血清及尿液淀粉酶水平恢復(fù)正常(血清<115 U/L，尿液100～330 U/L)，炎癥反應(yīng)徹底消退；有效，患者腹痛、腹脹等癥狀有所好轉(zhuǎn)，炎癥反應(yīng)明顯緩解，生命體征基本穩(wěn)定，血清及尿液淀粉酶水平恢復(fù)正常；無效，與治療前比，患者臨床癥狀體征及炎癥反應(yīng)等方面均未見好轉(zhuǎn)跡象，甚至存在加重趨勢。

結(jié) 果

1 兩組患者治療后療效對比 試驗(yàn)組顯效35例、有效22例、無效3例；對照組顯效22例、有效27例、無效11例。試驗(yàn)組臨床總有效率為95.00%(57/60)，對照組為81.67%(49/60)，兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.175，P<0.05)。

2 兩組患者臨床癥狀體征恢復(fù)及住院時(shí)間比較見表1。與對照組比，試驗(yàn)組腹痛腹脹消失、血清淀粉酶水平恢復(fù)及平均住院時(shí)間均明顯縮短(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后血清白蛋白及炎癥因子變化比較 見表2。兩組患者治療前血清白蛋白及血清炎癥因子PAF、CRP、IL-6、TNF-α水平間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清白蛋白水平均明顯升高，血清炎癥因子PAF、CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯下降(P<0.05)；且與對照組比，試驗(yàn)組血清白蛋白上升及血清炎癥因子下降程度更明顯(P<0.05)。

4 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。與對照組比，試驗(yàn)組胰腺膿腫及胰腺假性囊腫發(fā)生率均明顯減少，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組急性腎衰竭、腹腔感染發(fā)病率及不良反應(yīng)發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

注：與對照組比，*P<0.05

表2 兩組患者治療前后血清白蛋白及炎癥因子變化比較

注：與治療前比，*P<0.05；與對照組比，#P<0.05

表3 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例(%)]

注：與對照組比，*P<0.05

討 論

生長抑素屬于氨基肽類激素，是臨床常用的SAP治療藥物，不僅抑制胃酸分泌；而且進(jìn)入機(jī)體的生長抑素迅速與胰腺細(xì)胞表面物質(zhì)結(jié)合，抑制胰腺組織中普環(huán)化酶活化及乙酰膽堿的分泌，從而切斷炎癥介質(zhì)的釋放，緩解胰腺組織部位的炎癥反應(yīng)[8]；此外，該藥物還具有松弛Oddi括約肌的功效，使得胰腺管壓力減輕，促使胰液膽汁等物質(zhì)順利外排，減輕胰腺的消化負(fù)擔(dān)，從而減輕患者臨床癥狀[9]。但單純保護(hù)胰腺功能并不能充分緩解患者癥狀體征，而其與其他藥物聯(lián)合使用的療效相互在高于單獨(dú)用藥，且安全性更高。白蛋白屬于天然膠體，不僅具備一般膠體的物理學(xué)特點(diǎn)，在較長時(shí)間內(nèi)增加并維持血漿膠體滲透壓[10]；而且其本身還具有運(yùn)輸膽紅素、游離脂肪酸，與有毒游離物質(zhì)或陽性、陰性離子發(fā)生可逆性結(jié)合的能力；此外，還具有清除氧自由基的作用[11]。臨床多項(xiàng)報(bào)道顯示，在SAP常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用白蛋白注射液可有效減輕患者病情，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院治療時(shí)間[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，試驗(yàn)組腹痛腹脹消失、血清淀粉酶水平恢復(fù)及平均住院時(shí)間均明顯縮短短于對照組，臨床總有效率(95.00%)明顯高于對照組，血清白蛋白水平明顯高于對照組。表明，生長抑素聯(lián)合白蛋白注射液可有效加速SAP患者臨床癥狀體征恢復(fù)，改善預(yù)后，該結(jié)論與生長抑素與丙氨酰谷氨酰胺[14]、前列地爾[15]等藥物聯(lián)合使用所的結(jié)論相一致，進(jìn)一步表明，聯(lián)合用藥可顯著改善SAP患者預(yù)后。同時(shí)，試驗(yàn)組血清炎癥因子PAF、CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯下降。PAF是白細(xì)胞、血小板、肝、腎等多種細(xì)胞和器官分泌的活性磷脂，可通過與靶細(xì)胞膜上受體結(jié)合，促進(jìn)血小板聚集，加速中性粒細(xì)胞的聚集及釋放；同時(shí)還可產(chǎn)生大量白三烯及活性氧等炎性介質(zhì)，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)[16]。PAF是促進(jìn)SAP患者病情發(fā)展的重要因素：首先，其作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性；其次，通過促進(jìn)血小板聚集，引發(fā)胰腺血栓形成；此外SAP出現(xiàn)的胰腺水腫及壞死組織中會釋放大量氧自由基，對胰腺細(xì)胞溶酶體造成破壞。本研究結(jié)果提示，生長抑素白蛋白應(yīng)用可通過抑制機(jī)體炎癥因子釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)等途徑，改善患者局部血流動力學(xué)，降低氧化自由基對胰腺組織的損傷，從而達(dá)到促進(jìn)患者臨床癥狀體征恢復(fù)，改善患者預(yù)后的治療目的。此外，治療期間，試驗(yàn)組胰腺膿腫及胰腺假性囊腫發(fā)生率均明顯減少，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，兩者聯(lián)合用藥可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，且安全性較好。

綜上所述，SAP發(fā)病早期治療中聯(lián)合使用生長抑素及白蛋白，可有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善胰腺組織部位血流微循環(huán)動力學(xué)，加速臨床癥狀體征恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，且安全性良好，可在臨床中推廣使用。