李凌云，方益峰，潘君枝

永康市第一人民醫(yī)院，浙江 永康 321300

心力衰竭是眾多心臟病患者在末期時(shí)心功能失去代償能力所表現(xiàn)出來(lái)的復(fù)雜臨床癥候群。隨著社會(huì)的發(fā)展和生活水平的提高，我國(guó)人口老齡化越來(lái)越突出，老年人作為心血管疾病的主要群體，心力衰竭的發(fā)病率也隨之明顯提高[1]。胺碘酮是臨床上常用的抗心律失常藥，具有抗心肌缺血、擴(kuò)張血管并有輕微的負(fù)性肌力作用，特別適合心力衰竭合并心律失?；颊?。心脈隆注射液是2006年上市的治療心力衰竭的國(guó)家二類(lèi)中藥新藥，對(duì)心血管系統(tǒng)具有多方面作用，臨床應(yīng)用于各種原因所致心力衰竭患者[2]。目前中西醫(yī)藥結(jié)合療法在治療慢性復(fù)雜性疾病中常能起到較好的療效。故此，本研究探討心脈隆注射液聯(lián)合胺碘酮治療老年慢性心力衰竭合并緩慢性心律失?；颊叩呐R床療效，為臨床治療該病提供參考。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年12月—2017年12月在本院就診的老年慢性心力衰竭合并緩慢性心律失?；颊?00例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各50例。觀(guān)察組男33例，女17例；平均年齡(75.26±4.58)歲；合并冠心病28例，擴(kuò)張型心肌病10例，高血壓病12例；心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)14例。對(duì)照組男34例，女16例；平均年齡(76.45±5.14)歲；合并冠心病27例，擴(kuò)張型心肌病12例，高血壓病11例；心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)16例。2組患者性別、年齡、合并癥和心功能分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中氣陽(yáng)兩虛、瘀血內(nèi)阻證。主癥：氣短喘息，浮腫，心悸。次癥：畏寒肢冷，唇甲青紫；舌質(zhì)暗淡、苔薄白或有瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代。主癥至少具備2項(xiàng)，次癥具備1項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈即可辨為此證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60歲；②有明確的基礎(chǔ)心臟病史、癥狀及體征。③超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%，或二尖瓣血流E峰與A峰比值(E/A)≤1.0。④紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)生非心力衰竭原因呼吸困難者；②發(fā)生急性肺栓塞者；③呼吸衰竭且伴慢性阻塞性肺病者；④近10天內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征、急性心肌梗死者；⑤血肌酐≥220 μmol/L者；⑥甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑦需要手術(shù)治療的瓣膜??；⑧近1月內(nèi)有血管重建術(shù)史者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予利尿劑、硝酸酯類(lèi)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)治療。另予鹽酸胺碘酮膠囊(上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020125)口服，每次0.2 g，每天3次；1周后劑量調(diào)整為每次0.2 g，每天2次，共治療2周。

2.2 觀(guān)察組 觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060443)治療，每次取5 mg/kg心脈隆注射液加入0.9%氯化鈉溶液200 mL中靜脈滴注，輸液滴速控制在20～30滴/min，每天2次，治療2周。

3 觀(guān)察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀(guān)察指標(biāo) ①觀(guān)察2組患者臨床療效。②檢測(cè)2組患者治療前后心率、N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)等指標(biāo)。NT-proBNP測(cè)定：空腹12 h以上，于次日清晨平臥位取肘正中靜脈血5 mL，并應(yīng)用免疫定量分析儀測(cè)定。采用HP-5500型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定LVEF、LVEDD、LVESD等指標(biāo)。③觀(guān)察患者的皮膚變化：包括有無(wú)皮疹、瘙癢、疼痛等；全身反應(yīng)：包括頭痛、頭暈、心率過(guò)緩等；自覺(jué)癥狀以及胃腸反應(yīng)：包括惡心、嘔吐和腹瀉；心電圖監(jiān)測(cè)2組患者心率情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定。顯效：癥狀、體征消失或明顯改善，癥狀等級(jí)下降2個(gè)等級(jí)及以上，心功能改善≥2級(jí)；有效：癥狀改善，癥狀等級(jí)下降1個(gè)等級(jí)，心功能改善≥1級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀、體征及心功能無(wú)變化，甚至加重或死亡，癥狀等級(jí)無(wú)下降或增加者?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1?？傆行视^(guān)察組為92.0%，對(duì)照組為68.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后心率、NT-proBNP、LVEF、LVEDD及LVESD比較 見(jiàn)表2。治療后，2組患者心率及LVEF水平較治療前升高(P＜0.05)，NT-proBNP、LVEDD和LVESD水平較治療前降低(P＜0.05)；且觀(guān)察組上述指標(biāo)改善較對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。

4.4 2組不良反應(yīng)情況比較 觀(guān)察組患者在治療期間出現(xiàn)皮膚瘙癢1例、腹脹2例，可堅(jiān)持治療，停藥后癥狀改善。對(duì)照組出現(xiàn)惡心2例、腹脹3例，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。不良反應(yīng)率觀(guān)察組為6.0%，對(duì)照組為10.0%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

5 討論

慢性心力衰竭是一個(gè)復(fù)雜的生理病理過(guò)程，常常伴隨有器質(zhì)性心臟疾病。老年慢性心力衰竭患者大多數(shù)患有竇性心動(dòng)過(guò)緩、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常癥狀，主要是因?yàn)槔夏昊颊叩男呐K循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，自律神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)功能減退，容易導(dǎo)致緩慢性心律失常[5]。臨床主要表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)激素紊亂為特征的復(fù)雜綜合征。因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)激素紊亂的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能夠評(píng)價(jià)慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常狀況。NT-proBNP水平能夠體現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子的激活及左心室功能的情況，且檢測(cè)方便快速、結(jié)果可靠性強(qiáng)，常作為慢性心力衰竭的診斷、病情評(píng)估及療效監(jiān)測(cè)的重要臨床指標(biāo)[6]。而心率、LVEDD和LVESD等心功能指標(biāo)能夠表達(dá)血流動(dòng)力學(xué)狀況，對(duì)治療老年慢性心力衰竭合并緩慢性心律失?；颊哂泻芎玫闹赶蜃饔肹7]。

表2 2組治療前后心率及心功能比較(±s)

表2 2組治療前后心率及心功能比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組n 5 0觀(guān)察組5 0時(shí) 間治療前治療后治療前治療后心率(次/m i n)4 8.1 2±1 0.1 4 6 7.2 6±8.4 8①4 7.8 1±9.4 7 7 6.2 2±1 0.5 8①②N T-p r o B N P(μ g/L)5.5 8±1.6 4 3.4 2±1.2 5①5.3 6±1.2 2 1.4 3±1.0 2①②L V E F(%)3 0.4 7±3.6 5 3 2.1 4±2.3 1①2 9.8 5±4.2 6 4 8.6 5±5.3 2①②L V E D D(m m)5 6.3 2±4.5 8 5 3.1 6±4.6 2①5 4.6 8±5.6 7 5 0.3 9±4.1 8①②L V E S D(m m)4 5.2 8±4.1 8 4 2.3 7±3.6 9①4 4.2 8±3.6 0 3 2.4 7±3.1 2①②

慢性心力衰竭合并緩慢性心律失常可歸屬于中醫(yī)學(xué)心衰病、心悸、水腫等范疇，其病位在心，五臟相關(guān)，基本病機(jī)為心之氣血陰陽(yáng)虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，血脈瘀阻。溫陽(yáng)益氣、活血利水為根本治法。心脈隆注射液是從動(dòng)物蜚蠊體內(nèi)提取的復(fù)方多肽類(lèi)中藥制劑。蜚蠊在《本草綱目》 《神農(nóng)本草經(jīng)》等典籍均有記載，具有活血化瘀、利水通脈、治療毒瘡等作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，其可改善氣陽(yáng)兩虛、瘀血內(nèi)阻的慢性充血性心力衰竭引起的心悸、浮腫、氣短、面色晦暗、口唇發(fā)紺等癥狀[8]。心脈隆注射液由蜚蠊經(jīng)現(xiàn)代技術(shù)制成，主要成分為利尿肽、活性氨基酸、核苷酸、肌苷等，其現(xiàn)代藥理機(jī)制是通過(guò)作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)上調(diào)了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2的表達(dá)，最終令心肌的纖維化情況得到改善，達(dá)到對(duì)抗心力衰竭的目的。本研究結(jié)果顯示：觀(guān)察組患者治療2周后療效的總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明心脈隆注射液聯(lián)合胺碘酮治療慢性心力衰竭合并緩慢性心律失?；颊叩呐R床效果明顯高于單用胺碘酮。觀(guān)察組心率和LVEF水平明顯高于對(duì)照組，NT-proBNP、LVEDD和LVESD水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明心脈隆注射液聯(lián)合胺碘酮治療能夠增加心率和心排血量，降低NT-proBNP、LVEDD和LVESD水平，對(duì)改善高齡心力衰竭預(yù)后有益，同時(shí)起到治療緩慢性心律失常的作用。

綜上所述，心脈隆注射液聯(lián)合胺碘酮治療老年慢性心力衰竭合并緩慢心律失常的近期療效顯著，能明顯增加患者心率和心排血量，降低NT-proBNP、LVEDD和LVESD水平，且安全性較好。