梅賓

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.杭州市紅十字會醫(yī)院，浙江 杭州 310003

急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，繼而引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴其他器官功能改變，患者臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱以及血清淀粉酶升高等，有起病急、病情兇險、進展快等特點[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對急性胰腺炎研究的深入，臨床治療從早期以外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)科藥物治療。急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，炎性損傷參與疾病的發(fā)生和進展全過程，因此及時控制胰腺組織的炎性損傷是治療的關(guān)鍵[2]。目前臨床多采用烏司他丁治療，但抗炎效果不理想，尋找更為有效的治療方案成為亟需解決的難題。近些年中醫(yī)在急性胰腺炎治療中體現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，引起臨床高度重視[3]。本研究根據(jù)中醫(yī)理論，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥灌腸治療，觀察其臨床療效及對血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)及白細胞介素-2(IL-2)水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取杭州市紅十字會醫(yī)院2016年6月—2018年6月診治的72例急性胰腺炎患者，隨機分為對照組和實驗組各36例。對照組男21例，女15例；年齡29～64歲，平均(43.7±7.4)歲；發(fā)病誘因：膽源性14例，高脂血癥11例，酒精性7例，其他4例；病程1～5天，平均(2.2±1.0)天。實驗組男19例，女17例；年齡31～62歲，平均(43.5±7.6)歲；發(fā)病誘因：膽源性16例，高脂血癥10例，酒精性6例，其他4例；病程1～6天，平均(2.3±1.0)天。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與急性胰腺炎相符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高出正常上限值3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。具備上述3項特征中至少2項，即可確診。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[5]肝郁氣滯及肝膽濕熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：上腹及兩脅陣痛及竄痛、時痛時止，惡心嘔吐，口苦，曖氣，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為急性胰腺炎；②年齡≥18歲；③患者及家屬對本研究知情同意；④經(jīng)杭州市紅十字會醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴重器質(zhì)性病變或合并惡性腫瘤者；②妊娠或哺乳期婦女；③對本研究用藥過敏者；④精神意識障礙或依從性較差者。

2 治療方法

2組均給予對癥治療，包括禁食、胃腸減壓、止痛、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡，根據(jù)病原菌及藥敏試驗選擇敏感抗生素等。

2.1 對照組 采用注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990134)治療，10萬單位溶于500mL 5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中，45～60滴/min靜脈滴注，每天1次，根據(jù)患者的病情和癥狀緩解情況酌情調(diào)整，持續(xù)治療1周。

2.2 實驗組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥灌腸，處方：金銀花、連翹各20 g，丹參、柴胡、白芍各15 g，生地黃、厚樸、枳實各10 g，大黃、芒硝各7 g。諸藥置于水中浸泡30 min，水煎取汁500 mL，分早晚2次灌腸。待藥液溫度適宜后，取左側(cè)臥位用一次性灌腸袋導(dǎo)管端插入肛門約20 cm處，30 min內(nèi)滴完，滴完后藥液保持1 h以上，持續(xù)治療1周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察2組臨床癥狀改善情況，如腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)正常時間、發(fā)熱消失時間、首次排便時間。②分別于治療前后采集2組晨起空腹靜脈血3 mL，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清TNF-α、IL-6及IL-2水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。③根據(jù)臨床癥狀改善情況、影像學(xué)檢查和生化檢查結(jié)果評估療效。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀體征消失或基本消失，血淀粉酶等生化指標(biāo)恢復(fù)正常，胰腺CT正常；有效：臨床癥狀體征有明顯改善，血淀粉酶等生化指標(biāo)有恢復(fù)正常趨勢，胰腺CT提示胰腺回聲明顯改善；無效：臨床癥狀體征無明顯改善甚至繼續(xù)加重，胰腺CT和生化檢查均無好轉(zhuǎn)，甚至中轉(zhuǎn)手術(shù)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

4.2 2組癥狀體征緩解情況比較 見表1。實驗組腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)正常時間、發(fā)熱消失時間、首次排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組癥狀體征緩解情況比較(±s) d

表1 2組癥狀體征緩解情況比較(±s) d

與對照組比較，①P＜0.05

組 別對照組實驗組n 3 6 3 6腹痛緩解4.3±1.3 3.5±1.0①血淀粉酶恢復(fù)正常4.1±1.2 3.3±0.9①發(fā)熱消失時間3.9±1.2 3.2±1.0①首次排便時間4.4±1.0 3.7±0.8①

4.3 2組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-2水平比較 見表2。治療后，2組血清TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，IL-2水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；實驗組血清TNF-α、IL-6水平比對照組下降更明顯，IL-2水平比對照組上升更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組臨床療效比較 見表3。實驗組總有效率94.44%，對照組總有效率75.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-2水平比較(±s)

表2 2組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-2水平比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別 n T N F-α(p g/m L) I L-6(μ m o l/L) I L-2(μ m o l/L)對照組實驗組3 6 3 6治療前5 9.4±7.6 6 0.1±7.4治療后2 3.5±5.2①1 8.6±4.8①②治療前8 9.4±9.6 8 8.5±9.2治療后7 1.6±7.8①5 9.3±7.4①②治療前8 5.2±1 0.6 8 3.6±1 0.4治療后1 3 4.7±1 6.3①1 6 0.2±1 8.7①②

表3 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

近些年有研究表明，急性胰腺炎患者伴有血清細胞因子和炎性介質(zhì)異常升高的表現(xiàn)，且升高程度和病情程度呈正相關(guān)，因此炎性指標(biāo)常作為急性胰腺炎病情監(jiān)測、預(yù)后評估的敏感指標(biāo)[6]。盡管急性胰腺炎多呈自限性，但仍有20%～30%的患者可進展為重癥胰腺炎、多器官系統(tǒng)功能衰竭(MOSF)甚至死亡。有研究指出，胰酶激活、炎性介質(zhì)釋放和微循環(huán)障礙是急性胰腺炎發(fā)生發(fā)展的重要因素，可刺激機體粒細胞、巨噬細胞以及血管內(nèi)皮細胞，并產(chǎn)生活化反應(yīng)，合成釋放TNF-α、IL-6、白細胞介素-8(IL-8)等炎性因子，降低IL-2表達等，加重胰腺組織的炎性損傷[7]。烏司他丁是臨床常用的尿胰蛋白酶抑制劑，從健康成年男性新鮮尿液中分離純化出的一種糖蛋白，由143個氨基酸組成，相對分子質(zhì)量約為67 000，靜脈滴注后血漿濃度迅速下降，主要分布在腎臟、肝腎和胰腺，對胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶及粒細胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、巰基酶、纖溶酶等多種酶有抑制作用，有效清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用。但實際應(yīng)用中仍有部分患者預(yù)后不佳，抗炎效果有待改善[8]。

中醫(yī)學(xué)認為，急性胰腺炎歸屬于腹痛、脾心痛、結(jié)胸等范疇，《內(nèi)經(jīng)》記載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……如以錐針刺其心，脾心痛也”。此證病性以里、實、熱證為主，病位雖在脾、胃、肝、膽等部位，卻可累及心、肺、腎、腦、腸等器官組織，肝郁氣滯、濕熱蘊阻是其主要病機，濕熱內(nèi)蘊，瘀毒互結(jié)，邪熱內(nèi)陷，氣血逆亂，經(jīng)絡(luò)不暢，傷及五臟六腑，因此主張以理氣通滯、清熱化濕為治療原則。

本研究實驗組采用中藥灌腸聯(lián)合注射用烏司他丁治療取得滿意效果，腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)正常時間、發(fā)熱消失時間、首次排便時間均短于對照組，總有效率達94.44%(34/36)，說明中藥灌腸對緩解患者癥狀體征，優(yōu)化療效作用明顯。中藥灌腸方由金銀花、連翹、丹參、柴胡、白芍、生地黃、厚樸、枳實、大黃、芒硝配伍而成，其中金銀花、連翹清熱解毒、消腫散結(jié)；柴胡疏肝理氣；白芍斂陰止痛；厚樸、枳實下氣除滿，輔以泄熱；大黃、芒硝泄陽明實熱，清熱燥濕，通便存陰。諸藥配伍共奏疏肝理氣、通瘀清胰、清熱化濕之功效。中藥灌腸具有通導(dǎo)和促進胃腸蠕動的作用，藥物可繞過肝臟由直腸進入大循環(huán)，加快吸收速度，避免中藥苦澀難咽并提高藥物利用度，同時對胃腸道、消化腺無刺激，減輕血管內(nèi)皮細胞和組織損害[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，大黃、芒硝能改善腸道血循環(huán)和增加組織灌流量，促進腸道蠕動和保護腸黏膜屏障，對增強藥物療效、緩解局部水腫等效果明顯[10]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，實驗組治療后血清TNF-α、IL-6水平降低更明顯，IL-2水平升高更明顯，說明中藥灌腸對調(diào)節(jié)機體炎癥因子、減輕胰腺組織炎性損傷有較好的作用。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥灌腸有助于緩解急性胰腺炎患者的癥狀體征和減輕機體炎癥反應(yīng)，優(yōu)化臨床療效，推廣應(yīng)用價值較高。