樊雅麗，周天梅，陳坤飛，袁榮金

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院，浙江 杭州310007

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的腦血管疾病，發(fā)生率及致殘致死率高。目前，腦梗死的早期溶栓治療和腦卒中單位的設(shè)立使部分腦梗死患者取得了較好的療效。但溶栓治療具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，大多數(shù)患者只能接受常規(guī)保守治療，所以需要尋找更多有效的治療方法。本課題組前期開(kāi)展了續(xù)命湯對(duì)局灶性腦缺血中風(fēng)大鼠的課題，研究結(jié)果顯示續(xù)命湯可降低大鼠的神經(jīng)行為學(xué)評(píng)分、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量[1]，減輕炎癥反應(yīng)，減少Zo-1蛋白損失，抑制AQP4mRNA的過(guò)度表達(dá)[2]，減輕腦缺血和水腫等。本研究旨在探討續(xù)命湯治療急性腦梗死的臨床效果及其作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性起?。痪衷钌窠?jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24 h以上；排除非血管性病因；腦CT/MRI排除腦出血。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；4.5 h＜發(fā)病時(shí)間＜72 h；患者本人或其直系親屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)；合并嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；有重要臟器功能衰竭或病情危重及癌癥等患者；妊娠期或哺乳期婦女；不能完成基本療程，依從性不好及難以隨訪者。

1.4 一般資料 觀察病例為2015年1月—2017年6月杭州市中醫(yī)院收治的86例急性腦梗死患者，按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為2組各43例。治療組脫落2例，男25例，女16例；年齡51～95歲，平均(76.19±11.18)歲。對(duì)照組脫落3例，男29例，女11例；年齡51～95，平均(72.17±10.71)歲。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 與西藥常規(guī)抗血小板、降纖、改善腦血循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等藥物治療，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)病對(duì)癥治療。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合《古今驗(yàn)錄》續(xù)命湯治療，處方：麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各15 g，川芎、杏仁各10 g，每天1劑，水煎成400 mL，分為2次口服或者鼻飼。

2組均觀察2周評(píng)價(jià)療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前及治療后使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定神經(jīng)功能缺損情況，總分42分，分值越高，說(shuō)明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；②治療前及治療后2周檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)纖維蛋白原和D-二聚體。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料的組間比較采用Man-WhitneyU檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)(n)=(治療前NIHSS評(píng)分-治療后NIHSS評(píng)分)/治療前NIHSS評(píng)分。無(wú)效：n＜17%；有效：17%≤n＜45%；顯效：n≥45%。

4.2 2組NIHSS評(píng)分情況比較 見(jiàn)表1。治療前，2組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組NIHSS評(píng)分均減少，且治療組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組纖維蛋白原及D-二聚體情況比較 見(jiàn)表2。治療前，2組指標(biāo)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組纖維蛋白原及D-二聚體均降低，分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，治療組纖維蛋白原及D-二聚體均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組NIHSS評(píng)分情況比較(±s) 分

表1 2組NIHSS評(píng)分情況比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05

n 4 0 4 1組 別對(duì)照組治療組t值P值治療前6.3 5±2.9 8 6.6 1±5.1 1 2.4 9 0.8 1 0治療后4.6 9±2.8 9①3.3 6±2.5 9①2.0 4 0.0 4 5

表2 2組纖維蛋白原及D-二聚體情況比較(±s)

表2 2組纖維蛋白原及D-二聚體情況比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05

組 別對(duì)照組治療組n D-二聚體(μ g/m L) 纖維蛋白原(g/L)4 0 4 1 t值 P值治療前0.8 7±0.4 7 0.9 8±0.6 0 0.9 8 0.3 3 0治療后0.6 9±0.3 8①0.5 5±0.2 3①2.1 0 0.0 3 9治療前3.3 4±0.7 9 3.3 9±1.0 1 0.2 4 0.8 1 0治療后2.9 5±0.5 4①2.7 0±0.4 7①2.1 2 0.0 3 7

4.4 2組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療后，臨床療效總有效率對(duì)照組77.5%，治療組87.8%，2組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組臨床療效比較 例

4.5 2組血小板計(jì)數(shù)及雌二醇水平比較 見(jiàn)表4。治療前，2組雌二醇及血小板計(jì)數(shù)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組雌二醇及血小板計(jì)數(shù)分別比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 2組血小板計(jì)數(shù)及雌二醇水平比較(±s)

表4 2組血小板計(jì)數(shù)及雌二醇水平比較(±s)

組 別對(duì)照組治療組n 雌二醇(p g/m L) 血小板計(jì)數(shù)(×1 0 9/L)4 0 4 1 t值 P值治療前3 6.2 8±1 2.7 6 3 8.9 3±1 1.8 4 0.9 8 0 0.3 7 4治療后3 7.7 2±1 1.2 2 3 8.8 6±1 3.9 5 0.4 4 7 0.6 5 6治療前1 9 0.8 6±4 9.4 2 1 9 1.2 9±6 9 0.0 3 4 0.9 7 3治療后2 0 0.9 1±5 4.1 5 2 0 1.2 6±7 3.1 9 0.0 2 5 0.9 8 0

5 討論

腦梗死是臨床常見(jiàn)的腦血管危急重癥，發(fā)病機(jī)制主要是血栓形成導(dǎo)致腦部急性血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧、變性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺傷。血管內(nèi)皮的損傷、血小板聚集功能增強(qiáng)、凝血功能亢進(jìn)等導(dǎo)致腦梗死患者血液的高凝狀態(tài)，同時(shí)為了平衡凝血和纖溶，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。纖維蛋白原是一種急性時(shí)相蛋白，其含量升高，可使血液黏稠度增高，血小板在血管內(nèi)膜局部黏附和聚集，促進(jìn)血栓形成[4]。D-二聚體是纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其含量增加，表明體內(nèi)血栓形成和纖溶發(fā)生。研究表明D-二聚體和血漿纖維蛋白原與腦梗死神經(jīng)功能損傷和梗死面積成正相關(guān)，可以預(yù)測(cè)腦梗死的發(fā)生和梗死面積的大小以及判斷預(yù)后[5～6]。雌激素對(duì)腦梗死具有腦組織的保護(hù)作用，可以擴(kuò)張腦動(dòng)脈，可以抑制腦缺血部位bcl-2蛋白的過(guò)度表達(dá)，減少細(xì)胞凋亡。女性絕經(jīng)后腦梗死的發(fā)病率明顯增加，可能與失去雌激素保護(hù)作用有關(guān)，并且可能與血脂代謝的紊亂有關(guān)。

續(xù)命湯為《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》的附方，原文“治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”?！帮L(fēng)痱”者，四肢不收，今中風(fēng)病之類也。續(xù)命湯從“外風(fēng)論”，即《內(nèi)經(jīng)》“正虛邪中”理論，內(nèi)外兼顧治療中風(fēng)。肝腎虛損，精血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)加之天氣驟變，感受外風(fēng)，故冬春季節(jié)發(fā)病率高。續(xù)命湯可看做是由麻黃湯加味組成，方中麻黃為君，取其溫散宣通、破癥堅(jiān)積聚之效，而不在乎發(fā)汗；干姜溫肺；人參甘溫補(bǔ)肺氣；當(dāng)歸補(bǔ)血行血；川芎為血中氣藥，能去風(fēng)調(diào)氣，諸藥合用有治風(fēng)、行氣、活血、補(bǔ)血、利水之功，使肺氣宣通，百脈流暢，實(shí)現(xiàn)對(duì)心腎肝脾的調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮對(duì)中風(fēng)病的治療作用。其治療腦梗死不論是臨床試驗(yàn)還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均取得明顯的效果。續(xù)命湯的有效成分組化學(xué)成分研究分離出12個(gè)化合物包括：正二十八烷酸、正十六烷醇、千層紙素A、漢黃芩素、黃芩素、粉防己堿、防己諾林堿、漢黃芩苷、黃芩苷、芍藥苷、苦杏仁苷、甘露醇[7]。千層紙素A屬于黃酮類化合物，具有保護(hù)血管、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抗腫瘤等作用[8]；漢黃芩苷具有抗血栓、抗氧化、抗炎、神經(jīng)保護(hù)等作用[9]；黃芩苷具有抗氧化抗炎、抑制腦水腫、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞存活等作用[10]；苦杏仁苷具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、提高腦缺血狀態(tài)下細(xì)胞色素氧化酶活性、抗氧化、止咳鎮(zhèn)痛等作用[11]；芍藥苷通過(guò)平衡離子通道調(diào)節(jié)一氧化氮和一氧化氮合酶引起的神經(jīng)毒性、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡等腦保護(hù)作用[12]。綜上所述，本方的藥物組成具有抗氧化、抗炎、抗血栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞存活、利尿等多種機(jī)制，改善循環(huán)，減輕組織的缺血缺氧。

本研究結(jié)果顯示，2組治療方案對(duì)腦梗死患者均有療效，治療組改善神經(jīng)功能缺損的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。治療后，治療組纖維蛋白原和D-二聚體水平低于對(duì)照組。血小板濃度在2組治療后沒(méi)有明顯差別。腦梗死非手術(shù)治療的核心內(nèi)容是抗血小板凝聚，但是血小板濃度只是抗血小板凝聚的影響因素之一，所以血小板濃度并不能直接反映腦梗死患者的病情恢復(fù)情況。因此，血小板濃度不一定有顯著差別。本研究結(jié)果顯示，雌二醇水平在2組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與雌激素未參與腦梗死應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，也可能與臨床樣本數(shù)量有限及觀察時(shí)間過(guò)短有關(guān)，故有待于進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，《古今驗(yàn)錄》續(xù)命湯能改善腦梗死患者的神經(jīng)功能和纖維蛋白原、D-二聚體等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，具有良好療效，能改善患者的預(yù)后。