廖巧玲 陳子嬌 羅藍 鄧群益 劉國輝

作者單位：518000 廣東省深圳市第三人民醫(yī)院肺病一科

結核病屬于廣東地區(qū)的高發(fā)傳染病，是我國重點防治的疾病之一。呼吸衰竭是肺結核嚴重的并發(fā)癥，是患者死亡的主要原因。目前，無創(chuàng)呼吸機逐漸被應用到肺結核合并呼吸衰竭的臨床治療中，且取得了較好的效果[1]。集束化護理是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患，它是由美國健康促進研究所（The institute for healthcare improvement,IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務和護理結局。本研究分析集束化護理在無創(chuàng)通氣AVAPS模式治療肺結核并Ⅱ型呼吸衰竭中的臨床療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年7月～2017年6月收治確診肺結核并Ⅱ型呼吸衰竭患者，具備無創(chuàng)機械通氣上機條件，臨床醫(yī)生根據患者實際情況，病情、依從性、意愿，分別跟蹤使用無創(chuàng)輔助通氣治療，通氣模式AVAPS患者40例，男28例，女12例，年齡20～80歲，平均（47±8）歲，住院天數10～150d，平均（30±8）d。利用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，各20例。所有患者均經臨床診斷及相關檢查確診。兩組患者在年齡、性別等基本資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予積極的抗感染、平喘、祛痰、興奮呼吸中樞、抗凝等傳統(tǒng)治療。對照組：上機前期及上機期間給予常規(guī)的宣教及護理；觀察組：首次上機前4h專人負責，觀察患者生命體征及心理變化，進行集束化護理，包括：認知干預：告知患者簡單的呼吸機工作原理及對其疾病的幫助和治療作用，上機的意義和上機的重要性，評估患者和家屬對使用呼吸機的認知情況、依從性，并以面對面交流、一對一的指導形式進行強化宣教；實際干預：首次上機前4h專人負責，觀察患者生命體征及心理變化，針對不同患者產生的不同實際問題進行護理干預，幫助患者解決實際問題和困惑，增加患者上機舒適性和依從性，提高上機成功率；護理問題干預：對于常見的上機護理問題，如胃腸脹氣、面部腫脹、人機對抗、治療階段出現的不同程度心理問題等進行有針對性的護理干預。觀察組與對照組上機后2h、4h分別監(jiān)測患者動脈血氣指標（pH值、PaCO2、PaO2）、臨床癥狀及生命體征、意識變化。

對比分析上機成功率、動脈血氣結果變化、臨床癥狀變化、并發(fā)癥發(fā)生率、院內感染發(fā)生率、住院費用、患者家屬滿意度。采用我院自行設計的護理滿意度調查問卷對患者家屬進行護理滿意度調查，主要內容包括護理人員業(yè)務素質及服務態(tài)度、病房環(huán)境、疾病相關宣教等，調查結果分為不滿意、滿意和非常滿意3個等級。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者經治療后的上機成功率、患者（或家屬）對護理的總滿意率比較，觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。兩組患者經治療后動脈血pH值、PaO2、PaCO2及呼吸頻率等均較治療前有所改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者（家屬）的護理總滿意率和上機成功率對比[n（%）]

表2 兩組患者治療前后血氣分析及呼吸頻率比較

3 討論

肺結核作為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《2017全球結核病報告》指出，2016年有約1040萬人患結核病，我國是全球22個結核病高負擔國家之一，也是結核病疫情較嚴重的國家，在全球結核病疫情下降的大背景下，我國的結核病發(fā)病率卻在近幾年出現上升趨勢，深圳作為流動人口最多的城市，結核病發(fā)病率居高不下，肺結核并Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)生率也逐年上升，由肺結核合并呼吸衰竭所導致的死亡率非常高[2]，結核病治療面臨巨大挑戰(zhàn)。

有創(chuàng)機械通氣是治療肺結核合并呼吸衰竭的有效方法，但建立人工氣道給患者造成極大的痛苦，無法保留患者正常的生理功能，容易導致呼吸機依賴，并發(fā)癥較多，其中呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率可達18%～60%，死亡率可達50%[3]。

近年來無創(chuàng)呼吸機因其避免了氣管切開與氣管插管，在臨床上廣泛應用于肺結核并Ⅱ型呼吸衰竭患者，其具有減少氣管插管及其合并癥、減少患者痛苦、患者能正常吞咽、進食、容易脫機等優(yōu)點。但無創(chuàng)呼吸機以往模式存在以下問題：BIPAP提供的通氣輔助功效較低；CPAP不提供通氣輔助功能；PSA壓力水平預設不當不能保證通氣量等缺陷，易發(fā)生人機對抗、腹脹及胸悶、憋氣感等不良反應[4～10]。本研究采用新型模式：平均容量保證壓力支持（Average volume assured pressure support，AVAPS）自動調節(jié)壓力支持水平，以保證患者獲得足夠的潮氣量，因其獨特的工作機制，更適合肺毀損導致肺容量減小的結核患者，但部分患者上機早期人機對抗明顯，患者不易接受。

國內文獻報道[10]，無創(chuàng)機械通氣在國內平均失敗率約16.7%，其中患者痰液窒息、嘔吐物誤吸、胃腸脹氣和面罩漏氣的發(fā)生率分別為44.0%、16.0%、44.0%和20.0%。對于集束化護理在無創(chuàng)通氣AVAPS模式治療肺結核并Ⅱ型呼吸衰竭的研究，國內尚未見相關報道及臨床研究。本課題選擇我院2016年7月～2017年6月收治的確診肺結核并Ⅱ型呼吸衰竭患者40例，根據患者病情使用AVAPS無創(chuàng)通氣模式輔助通氣治療，利用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組。通過臨床治療后進行統(tǒng)計分析，結果顯示：觀察組患者的上機成功率為100.0%，對照組為75.0%；觀察組患者（或家屬）的護理總滿意率為95.0%，對照組為55.0%；動脈血pH值、PaO2、PaCO2及呼吸頻率等均較治療前有所改善，觀察組的改善效果更為明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究通過臨床實踐及觀察，統(tǒng)計分析，傳統(tǒng)的上機前宣教及護理缺乏個性化、動態(tài)化，不能針對個體特點擬定護理措施，集束化護理干預的優(yōu)點是針對問題而制定的一系列有循證支持的聯(lián)合護理措施，提升AVAPS模式治療肺結核并Ⅱ型呼吸衰竭上機成功率,縮短治療時間。上機前期可降低早期人機對抗，提高上機成功率、通氣安全性和有效性，適用于更多需要提高通氣安全性的患者，改善患者的舒適性，提高患者生活質量和滿意度，降低患者插管率和死亡率，縮短肺結核并Ⅱ型呼吸衰竭患者住院時間，減輕患者經濟負擔；降低住院患者陪護率，從而減少患者家屬感染結核機率，有效提高患者的認知性和依從性，具有較大的社會效益和經濟效益，值得推廣。