楊曉玉

作者單位：223900 江蘇宿遷，泗洪婦產(chǎn)兒童醫(yī)院藥劑科

目前臨床兒科抗菌藥物濫用問(wèn)題十分嚴(yán)重[1]?？咕幬镌趦嚎崎T(mén)診應(yīng)用非常廣泛，其主要用于治療和控制感染。但是兒童作為一個(gè)特殊用藥群體，臟器尚未發(fā)育完全，機(jī)體功能尚未完善，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄均與成人有很大差異。因此，兒童用藥一直是社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)，為了解我院兒科門(mén)診抗菌藥物用藥情況及存在問(wèn)題，本研究收集門(mén)診處方，篩選出不合理的抗菌藥物處方并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2018年1～5月兒科門(mén)診處方76471張。

1.2 方法 依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)與指南、《抗菌藥物兒科臨床應(yīng)用的基本意見(jiàn)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》等對(duì)收集到的處方進(jìn)行回顧性研究。分別從用藥指征、用法用量、聯(lián)合用藥、溶媒選擇、醫(yī)師使用權(quán)限等方面分析我院抗菌藥物處方的使用合理性。

2 結(jié)果

2018年1～5月門(mén)診全部處方共76471張，其中使用抗菌藥物處方57353張，抗菌藥物使用率為75.00%。

2.1 我院抗菌藥物品種數(shù)及構(gòu)成比 我院作為婦產(chǎn)兒童專(zhuān)科醫(yī)院，抗菌藥物品種數(shù)為30種，品規(guī)數(shù)為38種。兒科使用的藥物中頭孢菌素類(lèi)有10種，占33.3%；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有6種，占20.0%，僅次于頭孢菌素類(lèi)；青霉素類(lèi)有5種，占16.8%；氨基糖苷類(lèi)由于耳毒性和腎毒性大，臨床使用少，只有1種，占比僅為3.3%；碳青霉烯類(lèi)有1種，占3.3%；其他類(lèi)為婦產(chǎn)科常用抗菌藥物有7種，占23.3%。

2.2 抗菌藥物的使用情況排名 2018年1～5月我院抗菌藥物使用量排名居于前五位的依次為注射用頭孢尼西鈉、注射用阿奇霉素、依托紅霉素顆粒、注射用頭孢地嗪、注射用乳糖酸紅霉素，見(jiàn)表1。

表1 使用量排名前五位的抗菌藥物及其使用占比

2.3 抗菌藥物不合理處方類(lèi)型分布 抗菌藥物中不合理處方7341張（占抗菌藥物處方12.80%），主要類(lèi)型包括聯(lián)合用藥不當(dāng)、無(wú)用藥指征給藥、用法用量不當(dāng)、醫(yī)師超權(quán)限用藥、溶媒選擇不當(dāng)以及超說(shuō)明書(shū)用藥等，見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物使用不合理處方類(lèi)型及構(gòu)成比

3 討論

本次調(diào)查中，我院兒科門(mén)診抗菌藥物不合理使用主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥不當(dāng)、無(wú)用藥指征給藥、用法用量不當(dāng)、醫(yī)師超權(quán)限用藥、溶媒選擇不當(dāng)以及超說(shuō)明書(shū)用藥等。

3.1 聯(lián)合用藥不當(dāng) 我院抗菌藥物使用不合理處方集中分布于聯(lián)合用藥不當(dāng)，不合理處方多為頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)合用。β-內(nèi)酰胺類(lèi)屬于繁殖期殺菌劑，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)為快速抑菌劑，二者聯(lián)合使用會(huì)發(fā)生拮抗作用，使治療效果降低。此外還有部分處方同時(shí)開(kāi)具抗菌藥物和活菌制劑，前者為殺（抑）菌制劑，后者為活菌制劑，二者聯(lián)合使用會(huì)降低雙方療效。在必須聯(lián)合使用時(shí)，服藥須錯(cuò)開(kāi)，先使用抗菌藥物以控制感染，然后再使用活菌制劑來(lái)調(diào)節(jié)菌群。

3.2 無(wú)用藥指征給藥 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就診于我院門(mén)診的患兒中上呼吸道感染的發(fā)病率占據(jù)首位。文獻(xiàn)報(bào)道[2]90%嬰幼兒急性上呼吸道感染由病毒引起，治療時(shí)不必使用抗菌藥物。而我院治療的上呼吸道感染患兒幾乎都使用了抗菌藥物，屬于無(wú)用藥指征使用抗菌藥物，易造成抗菌藥物的濫用。

3.3 用法用量不當(dāng) 我院門(mén)診抗菌藥物主要給藥方式是靜脈滴注，靜脈給藥起效快，生物利用度高，但增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，對(duì)輕中度感染患兒，應(yīng)當(dāng)遵循“能口服不靜脈注射，能靜脈注射不靜脈滴注”的用藥原則。另外，我院臨床使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物靜脈滴注多為1日1次，而該類(lèi)藥物為時(shí)間依賴(lài)型，多推薦1日多次給藥[3]。1日1次給藥間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，難以維持血藥濃度的穩(wěn)態(tài)。

3.4 醫(yī)師超權(quán)限用藥 根據(jù)指導(dǎo)原則[4]規(guī)定，特殊使用的抗菌藥物（如頭孢吡肟、美羅培南）只能由（副）主任醫(yī)師級(jí)別開(kāi)具。特殊情況下，可考慮越級(jí)使用，但限定使用24h內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)我院部分醫(yī)師未按照規(guī)定流程使用抗菌藥物，屬于不合理用藥。

3.5 溶媒選擇不當(dāng) 阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢硫脒應(yīng)當(dāng)使用注射用水或者氯化鈉注射液適量溶解，某些醫(yī)師錯(cuò)誤使用葡萄糖注射液進(jìn)行配制。青霉素類(lèi)在近中性溶液中較為穩(wěn)定，在酸性溶液中不穩(wěn)定，容易發(fā)生水解和分子重排，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺環(huán)破壞而失去抗菌活性。

3.6 超說(shuō)明書(shū)用藥 注射用磷霉素鈉的說(shuō)明書(shū)記載兒童應(yīng)用本品的安全性尚缺乏資料，5歲以下患兒應(yīng)禁用，5歲以上患兒應(yīng)慎用并減量使用，臨床上仍有醫(yī)師為5歲以下患兒開(kāi)具磷霉素鈉，屬超說(shuō)明書(shū)用藥。

經(jīng)討論分析，我院抗菌藥物使用情況基本合理，但是仍存在諸多不合理用藥問(wèn)題。為促進(jìn)臨床能夠合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用抗菌藥物，現(xiàn)對(duì)我院不合理用藥問(wèn)題提出改進(jìn)措施：①醫(yī)院加大宣傳力度，向患兒家屬普及基礎(chǔ)醫(yī)療常識(shí)。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，特殊使用級(jí)別抗菌藥物建立臨床應(yīng)用審批手續(xù)。②定期對(duì)兒科醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，提高合理用藥水平。醫(yī)師使用抗感染藥物時(shí)要進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)，避免盲目用藥導(dǎo)致患者體內(nèi)產(chǎn)生耐藥菌株[5]。③藥師仔細(xì)審查電子處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，對(duì)不規(guī)范的處方采取干預(yù)措施，確保患兒用藥安全。