王雪冰

就目前而言，臨床上經(jīng)常采用宮內(nèi)節(jié)育器有效避孕，其避孕成效良好，可依然存在一部分女性帶器妊娠，主要是因?yàn)閷m內(nèi)節(jié)育器發(fā)生脫落現(xiàn)象，導(dǎo)致繼續(xù)妊娠[1]。對(duì)常規(guī)避孕失敗者采取人工流產(chǎn)十分常見，其手術(shù)成功率較高，持續(xù)性出血時(shí)間和陰道出血量較好，可具有較大的手術(shù)創(chuàng)傷性，容易發(fā)生一系列不良反應(yīng)。近幾年來，藥物流產(chǎn)因?yàn)榫邆溆行院桶踩缘葍?yōu)勢(shì)，深受廣大早孕者接受和認(rèn)可[2]?，F(xiàn)階段，臨床經(jīng)常使用的流產(chǎn)藥物就是米索前列腺醇聯(lián)合米非司酮，將妊娠終止，其成功流產(chǎn)率超過88%，但藥物流產(chǎn)一直成為早期帶器妊娠的禁忌證[3]。本文研究為了進(jìn)一步驗(yàn)證米索前列腺醇聯(lián)合米非司酮對(duì)終止早期帶器妊娠的治療成效，選取本院的178例需行藥物流產(chǎn)的孕婦進(jìn)行有關(guān)研究和探討。現(xiàn)將詳細(xì)探究?jī)?nèi)容進(jìn)行以下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次的178例研究對(duì)象均選自本院2016年1月～2017年12月期間接收需行藥物流產(chǎn)的孕婦，依照是否放置節(jié)育器為標(biāo)準(zhǔn)，將早期帶器妊娠者納入觀察組，單純宮內(nèi)妊娠者納入對(duì)照組，各89例。其中觀察組患者年齡21～39歲，平均年齡（27.32±3.26）歲，停經(jīng)時(shí)間分布在（42.31±2.43）d；平均孕次為（2.13±1.32）次；孕囊直徑為（14.06±3.12）mm；其中有37例節(jié)育器正?；颊撸?2例節(jié)育器下移患者；而對(duì)照組患者年齡20～40歲，平均年齡（27.32±3.26）歲，停經(jīng)時(shí)間分布在（42.31±2.43）d；平均孕次為（2.13±1.32）次；孕囊直徑為（14.06±3.12）mm，兩組患者在臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：此次研究已經(jīng)得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；且具有一定語言、文字接受能力；自愿參與本次課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有重大精神疾病患者；嚴(yán)重肝臟器官疾病患者；間質(zhì)性肺疾病患者；患有傳染性疾病患者；語言意識(shí)障礙患者；心力衰竭患者；無法全程參與此次研究者。

1.3 方法 觀察組與對(duì)照組孕婦使用流產(chǎn)藥物的方式具有一致性，詳細(xì)服用方式如下：用藥第一天，清晨空腹服用2次米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010633，規(guī)格：25 mg/片）50 mg，首次在早晨空腹服用2片，用藥后2小時(shí)禁止飲食飲水，中間間隔12小時(shí)后在空腹用藥1片。第2天清晨和第1天清晨用藥相同，同樣在清晨用藥后，間隔12小時(shí)再次空腹用藥1片。第3天清晨開始服用米索前列腺醇（澳大利亞Searle藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z19990060，規(guī)格：200 μg/片）0.6 mg?；颊咴谇皟商煊盟帟r(shí)，可在家中用藥，在第3天時(shí)要住院進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察兩組患者的臨床流產(chǎn)成效，將其結(jié)果分為完全流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)和藥流失敗?；颊哂盟幒? h，完全排出胚胎組織，陰道出血逐漸停止，不用采取清宮術(shù)則為完全流產(chǎn)；服用藥物后排除一部分胚胎組織，經(jīng)過B超診斷證實(shí)子宮內(nèi)依然存在胚胎組織，或在妊娠組織徹底排出時(shí)，陰道出血量比正常的月經(jīng)量高2倍，需實(shí)施清宮術(shù)則為不完全流產(chǎn)；服用藥物之后，無胚胎組織排出，經(jīng)過B超診斷表明子宮內(nèi)孕囊依然生長(zhǎng)，無論陰道是否出血，都需要實(shí)施清宮術(shù)或負(fù)壓吸宮人工流產(chǎn)。

1.4.2 觀察兩組患者的流產(chǎn)狀況，主要包含持續(xù)性出血時(shí)間、陰道出血量、轉(zhuǎn)經(jīng)經(jīng)期、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間等指標(biāo)，記錄詳細(xì)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組患者的流產(chǎn)成效對(duì)比 觀察組患者的完全流產(chǎn)率為89.89%，不完全流產(chǎn)率為6.74%，藥流失敗率3.37%；對(duì)照組患者的完全流產(chǎn)率為88.76%，不完全流產(chǎn)率為5.62%，藥流失敗率5.62%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者的流產(chǎn)成效對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of abortion Results between observation group and control group[n(%)]

2.2 觀察兩組患者的流產(chǎn)狀況 觀察組和對(duì)照組患者的持續(xù)性出血時(shí)間、陰道出血量、轉(zhuǎn)經(jīng)經(jīng)期、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間等指標(biāo)狀況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 觀察兩組患者的流產(chǎn)狀況（x±s）Table 2 Observing the abortion status of the two groups of patients（x±s）

3 討論

帶器妊娠者由于個(gè)體性差異比較復(fù)雜，其主要是因?yàn)閷m腔大小、形狀和深度與宮內(nèi)節(jié)育器的大小是否相匹配，還和宮內(nèi)節(jié)育器支撐力、宮頸內(nèi)口松弛程度等因素有著一定聯(lián)系[4]。以上各種因素均會(huì)導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器位置下移，宮腔上端位置無宮內(nèi)節(jié)育器作用而告知受精卵極易著床；也可能因?yàn)閳A形的宮內(nèi)節(jié)育器容易脫落或者帶銅的節(jié)育器釋放干凈，將銅離子對(duì)子宮內(nèi)膜酶系統(tǒng)解除，進(jìn)而使受精卵著床不受其影響，導(dǎo)致妊娠。早孕藥物流產(chǎn)藥物的有效性和安全性已經(jīng)被公認(rèn)。對(duì)帶器妊娠者應(yīng)用藥物流產(chǎn)，手術(shù)前必須對(duì)患者詳細(xì)講述用藥方式和用藥后可能出現(xiàn)的不良狀況等，告知其藥物流產(chǎn)的成功率，并講述在用藥后可能要采取清宮術(shù)等措施，讓患者做好心理準(zhǔn)備，具備知情權(quán)[5]。除此之外，在患者用藥后，要對(duì)其陰道流血和腹痛等癥狀密切觀察，與此同時(shí)對(duì)帶器妊娠者的節(jié)育器類型詳細(xì)了解。就目前而言，米非司酮聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用于終止早期帶器妊娠領(lǐng)域十分廣泛，其臨床治療成效得到滿意成果[6]?？墒牵谂R床治療過程中，觀察到手術(shù)患者妊娠囊排出后，有些患者的陰道出血時(shí)間比較長(zhǎng)，經(jīng)過B超診斷表明，宮腔內(nèi)依然有胚胎組織殘留。據(jù)有關(guān)研究資料表示[7]，藥物流產(chǎn)后，陰道不斷出血，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其主要因素就是絨毛組織、蛻膜、宮腔異物的排出速度緩慢。為此，將藥物流產(chǎn)后的陰道出血時(shí)間縮短的關(guān)鍵方式就是加快脫膜組織和孕囊以及宮腔異物的排出速度。為了將帶器妊娠藥物流產(chǎn)后的陰道出血量減少，同時(shí)減少流血時(shí)長(zhǎng)，臨床必須及時(shí)取出節(jié)育器，等待妊娠囊排出之后，對(duì)陰道和宮頸口嚴(yán)格消毒，并即時(shí)將節(jié)育器取出。當(dāng)妊娠囊流出后，開始服用米索前列醇2 d，加快子宮收縮，促進(jìn)宮腔內(nèi)部殘留組織快速排出體外，并將出血時(shí)間有效縮短。對(duì)帶器妊娠者應(yīng)用藥物流產(chǎn)提供了全新思路，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，特別是針對(duì)一部分不愿實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)的患者而言，該方式更佳適用，米非司酮與米索前列醇聯(lián)合使用，主要就是因?yàn)槊追撬就膳c孕酮受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，作為一種優(yōu)良孕酮拮抗劑，將孕酮水平有效降低，致使脫膜組織脫落、壞死，并將絨毛膜版分離；米索前列醇對(duì)子宮肌起到刺激興奮作用，同時(shí)抑制子宮頸膠原的合成，加快子宮頸擴(kuò)張和軟化，提升子宮肌張力和宮內(nèi)壓力。兩種藥物聯(lián)合使用，可有效加快絨毛壞死和脫落，提升子宮平滑肌的收縮能力，確保宮口有效松弛，便于孕囊完全排除，減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)難度系數(shù)[8]。

經(jīng)過本次研究結(jié)果可知，觀察組患者的完全流產(chǎn)率為89.89%，不完全流產(chǎn)率為6.74%，藥流失敗率3.37%；對(duì)照組患者的完全流產(chǎn)率為88.76%，不完全流產(chǎn)率為5.62%，藥流失敗率5.62%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，觀察組和對(duì)照組患者的持續(xù)性出血時(shí)間、陰道出血量、轉(zhuǎn)經(jīng)經(jīng)期、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間等指標(biāo)狀況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明，流產(chǎn)藥物米非司酮聯(lián)合米索前列醇對(duì)單純?nèi)焉锖徒K止早期帶器妊娠者的應(yīng)用效果相同，均具有較高的價(jià)值意義，符合我國(guó)臨床醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展理念，值得臨床領(lǐng)域廣泛推廣采納?？芍档藐P(guān)注的是，在早期帶器妊娠患者實(shí)施藥物流產(chǎn)過程中：①如果患者的陰道內(nèi)部可明顯看見部分尾絲或節(jié)育器，則要在服用米索前列醇之后，采用鉗夾將尾絲牽拉出來或直接經(jīng)陰道將節(jié)育器取出，處理過后需住院繼續(xù)觀察，對(duì)其腹痛、是否再出血等異常狀況注意。②在口服米索前列醇后，可不用首先將節(jié)育器取出，可是必須對(duì)患者的陰道出血狀況密切觀察，在必要時(shí)期實(shí)施取器術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。③患者在辦理出院之后，必須按照醫(yī)囑定期回院復(fù)診，如果引導(dǎo)出血量不斷增多或者持續(xù)性出血時(shí)間較長(zhǎng)，則要對(duì)妊娠殘留組織狀況考慮，及時(shí)采取清宮術(shù)處理。④手術(shù)后要及時(shí)應(yīng)用促宮縮藥物和抗生素，避免大量出血或感染狀況發(fā)生，有助于保護(hù)患者的生育功能。⑤建議患者今后采用其他類型的節(jié)育器或其他避孕手段。

總而言之，對(duì)終止早期帶器妊娠患者采取米索前列醇聯(lián)合米非司酮藥物流產(chǎn)，和單純?nèi)焉锏膽?yīng)用效果相當(dāng),均具有一定安全性和有效性，充分體現(xiàn)其價(jià)值意義，值得臨床領(lǐng)域廣泛采納推廣。