孫鏘，劉鴻，李立根，鄧秉清

（湖南省新邵縣人民醫(yī)院 普外一科，湖南 邵陽 422900）

直腸癌（rectal cancer,RC）是我國常見的惡性腫瘤之一，以低位直腸癌多見，約占60%～75%[1-2]。目前其治療仍以手術(shù)為主，保肛手術(shù)已成為中低位直腸癌治療的主流[3]。臨床上多以齒狀線作為標(biāo)志，以腫瘤下緣距離齒狀線5 cm以內(nèi)者定為低位直腸癌[4-5]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹部有一較長的切口或/且需要切除肛門并做永久性造口，給患者帶來諸多不便。全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）和盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)（pelvic autonomic nerve preservation,PANP）等原則在臨床的廣泛應(yīng)用、對直腸癌浸潤轉(zhuǎn)移規(guī)律的進(jìn)一步認(rèn)識和腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展、吻合技術(shù)吻合器械的發(fā)展，使得低位直腸癌保肛手術(shù)得到質(zhì)的飛躍[6-7]，且各種手術(shù)方法和技巧都日臻完善。本文旨在研究腹腔鏡下應(yīng)用PPH肛管擴(kuò)張器輔助行低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選擇2009年2月1日‐2012年12月30日本院普外科行低位直腸癌手術(shù)患者64例，隨機(jī)將64例患者分為兩組，即觀察組（應(yīng)用PPH肛管擴(kuò)張器輔助實(shí)施腹腔鏡下低位直腸癌切除）和對照組（常規(guī)腹腔鏡下低位直腸癌切除），每組32例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸鏡或肛門鏡及病理檢查確診為直腸癌；②入院前未行任何相關(guān)治療；③心、肺、腦、肝及腎等功能無明顯異常；④病歷資料及隨訪信息完整；⑤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥患者及家屬對本研究知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前行放化療、生物治療及中醫(yī)藥治療等；② 伴有糖尿病、高血壓、冠心病及慢性阻塞性肺炎等器質(zhì)性病變；③已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有其他惡性腫瘤病史；④伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腸梗阻、惡病質(zhì)、腹腔手術(shù)史。其中觀察組男20例，女12例；平均年齡（60.87±12.05）歲；體重指數(shù)（22.89±3.55）；TNM分期Ⅰ期4例，II期10 例，III期18例；Dukes分期A期4例，B期18例，C期10例；高分化5例，中分化18例，低分化9例。對照組男19例，女13例；平均年齡（61.67±8.36） 歲；體重指數(shù)（61.67±8.36）；TNM分期Ⅰ期6例，II期8例，III期18例；Dukes分期A期5例，B 期17例，C期10例；高分化4例，中分化20 例，低分化8例。此研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)；兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：①術(shù)前準(zhǔn)備：采用氣管插管全身麻醉，患者取截石位，常規(guī)腹腔鏡下探查腹腔，明確有無臟器和腹膜等處轉(zhuǎn)移。②進(jìn)入Toldt間隙，分離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸系膜及周圍組織，于根部雙重結(jié)扎腸系膜下動、靜脈，同時清掃血管周圍淋巴結(jié)。③游離直腸：沿Toldt間隙向骶前間隙游離直腸后側(cè)壁至肛提肌并分離至直腸兩側(cè)。④切除病灶：在距腫瘤下緣2～3 cm處采用一次性腔內(nèi)切割吻合器切斷腸管，在左下腹作一小切口，拖出腫塊及乙狀結(jié)腸再在腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸完整切除腫瘤及其系膜和淋巴組織并取出。⑤吻合腸管：近端腸管荷包縫合后置入合適尺寸圓形吻合器底釘座，收緊荷包回納入腹，封閉切口重建氣腹；腹腔鏡直視下經(jīng)肛門置入吻合器器身伸出中心桿與吻合器底釘座連接收緊并擊發(fā)完成直腸殘端與近端乙狀結(jié)腸殘端端端吻合（經(jīng)肛門注入空氣檢查吻合口，根據(jù)吻合口情況選擇是否回腸預(yù)防性造瘺或肛管引流）。⑥關(guān)閉腹腔：清洗腹腔，骶前放置引流管一根，自右側(cè)腹壁Trocar穿刺孔引出，清點(diǎn)器械和紗布無誤后，排空氣腹關(guān)腹。

觀察組：①～③同對照組。④切除病灶：使用PPH肛管擴(kuò)張器擴(kuò)肛并固定，腹腔鏡直視下適當(dāng)牽拉直腸并在距腫瘤下緣約1～2 cm處直腸腔內(nèi)經(jīng)肛管擴(kuò)張器行直腸全層荷包縫合暫不收緊荷包線，于此荷包遠(yuǎn)端約1 cm處再做同樣的荷包縫合亦暫不收緊，收緊近端荷包線，于兩荷包之間以長柄電刀（可適當(dāng)掰彎成角）切斷直腸，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將直腸及系膜拖出（如腫瘤橫徑較大取出困難可于充分隔離保護(hù)下以超聲刀或長柄電刀將腫瘤表面適當(dāng)減容后拖出；或改對照組術(shù)式，觀察組中有4例改為對照組術(shù)式），并于腫瘤上緣10～15 cm處切斷腸管。操作時注意避免再次使用此處的手術(shù)器械和手套。⑤吻合腸管：近端腸管殘端于肛門外行荷包縫合后置入圓形吻合器底釘座，收緊荷包固定并還納盆腔；收緊直腸遠(yuǎn)端荷包縫合并固定于已伸出中心桿的吻合器上并經(jīng)肛門推入盆腔，腹腔鏡直視下將吻合器中心桿與底釘座連接收緊，擊發(fā)完成吻合后退出吻合器，檢查吻合口的完整性，退出PPH肛管擴(kuò)張器。（經(jīng)肛門注入空氣檢查吻合口，根據(jù)吻合口情況選擇是否回腸預(yù)防性造瘺或肛管引流）。⑥關(guān)閉腹腔：清洗腹腔，骶前放置引流管一根，自右側(cè)腹壁Trocar穿刺孔引出，清點(diǎn)器械和紗布無誤后，排空氣腹關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較兩組術(shù)中情況、術(shù)后情況、術(shù)后生存情況。患者每3個月隨訪一次，直至隨訪滿5 年或患者死亡。最后一次隨訪時間是2017年12月31日，所有入選患者均被隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010錄入原始數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。生存率采用壽命表法分析。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組在手術(shù)時間、出血量、遠(yuǎn)端切緣長度、輸血情況等方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較 （）

表1 兩組術(shù)中情況比較 （）

輸血(有 /無 )觀察組 170±32 134±65 3.9±0.5 1/31對照組 217±55 209±123 2.5±0.7 5/27 χ2/t值 -4.140 -3.046 6.969 3.826 P值 0.000 0.004 0.019 0.047組別 手術(shù)時間/min 出血量/ml 遠(yuǎn)端切緣長度/cm

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

兩組在排氣時間、自主排尿時間及住院時間等方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；在術(shù)后并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較 （）

表2 兩組術(shù)后情況比較 （）

組別 排氣時間/d 自主排尿時間/d 住院時間/d術(shù)后并發(fā)癥/% 切口感染/例 肺炎/例 吻合口瘺/例 吻合口出血/例 腸梗阻/例觀察組 2.3±0.8 4.8±0.8 13±4 12.5 0 2 0 1 1對照組 3.9±0.8 5.9±0.9 17±7 15.63 2 1 1 0 1 χ2/t值 -7.855 -5.639 -2.430 4.447 P值 0.000 0.000 0.018 2.331

2.3 兩組患者術(shù)后生存情況

末次隨訪時間為2017年12月31日，兩組患者均得到隨訪。觀察組和對照組5年生存率分別為58.34%和54.21%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.246，P =0.556）。觀察組 2例術(shù)后復(fù)發(fā)，對照組4例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為6.25%和12.5%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.736，P =0.391）。觀察組和對照組分別有3例和2例術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率分別9.38%和6.25%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.217，P =0.641）。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)借助于腔內(nèi)切割吻合器械使低位直腸癌保肛手術(shù)變得簡便，但腔內(nèi)切割吻合器械因為尺寸、角度和靠近肛管盆腔的狹窄等因素，在使用中仍有諸多限制和不便，且費(fèi)用昂貴更進(jìn)一步限制其廣泛應(yīng)用。應(yīng)用PPH肛管擴(kuò)張器輔助實(shí)施腹腔鏡下治療低位直腸癌，是經(jīng)肛門將直腸離斷，并完成腸管吻合，其方法亦簡便易行，具有很大的優(yōu)勢。

此次研究發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后并發(fā)癥方面差異不具顯著性。手術(shù)時間、出血量、遠(yuǎn)端切緣長度、輸血情況差異均具有顯著性：觀察組手術(shù)時間短于對照組，觀察組術(shù)中出血量低于對照組，輸血情況也低于對照組，這跟兩種術(shù)式開展的先后及手術(shù)經(jīng)驗的積累有關(guān)，隨著病例的增多、手術(shù)技巧的提高和手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間、出血量和輸血情況均可以相應(yīng)降低；觀察組遠(yuǎn)端切緣長度大于對照組，因為腔內(nèi)切割吻合器在狹窄空間內(nèi)使用仍有不便，而利用PPH肛管擴(kuò)張器經(jīng)肛門能很方便地盡可能低位離段直腸。術(shù)后兩組排氣時間、自主排尿時間、住院時間差異均具有顯著性，因觀察組手術(shù)創(chuàng)傷更小術(shù)后患者恢復(fù)快。術(shù)后兩組生存情況沒有明顯差異，5年生存率均超過50%，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率兩組差異均不顯著。兩組病例無1例死亡；低位直腸癌術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺和吻合口出血，本研究中觀察組發(fā)生1例吻合口出血、對照組中發(fā)生1例吻合口瘺，這較許輝等[8]研究發(fā)生率要低；兩組病例術(shù)后切除標(biāo)本病理均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端切緣和側(cè)方癌組織殘留；兩組病例都有部分出現(xiàn)排便異常，但均在或短（3～6個月）或長（12個月）的時間內(nèi)恢復(fù)正常，證實(shí)肛門功能得以良好保留。說明應(yīng)用PPH肛管擴(kuò)張器輔助實(shí)施腹腔鏡下治療低位直腸癌和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)同樣具有較高的安全性和可行性[9-10]。雖然此技術(shù)具有一定優(yōu)越性，但仍須遵守低位直腸癌保肛手術(shù)原則和腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，必須根據(jù)腫瘤的部位、大小、浸潤程度和術(shù)前病理分化程度，結(jié)合術(shù)中具體情況，個體化對待和合理選擇使用本技術(shù)。對于超低位（腫瘤下緣距齒狀線3 cm以內(nèi)）、腫瘤體積較大、惡性程度高的病例不宜采用本技術(shù)。

綜上所述，應(yīng)用PPH肛管擴(kuò)張器輔助實(shí)施腹腔鏡下低位直腸癌切除對腹壁創(chuàng)傷減小，而且腫瘤標(biāo)本是經(jīng)自然腔道（直腸肛門）取出，沒有與腹腔及腹壁有過多接觸，減少了術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能；在肛門口直視下切除腫瘤，對腫瘤遠(yuǎn)端切緣的判斷更加準(zhǔn)確；減少腹腔鏡下切割吻合器的應(yīng)用，可以多保留一段直腸，以供吻合腸管有更多的操作空間；整個手術(shù)過程均符合無瘤原則，而且在腹腔鏡輔助下，也充分遵循TME原則 ；術(shù)中使用PPH肛管擴(kuò)張器可反復(fù)使用相對腔鏡切割吻合器更經(jīng)濟(jì)；能達(dá)到常規(guī)腹腔鏡手術(shù)同樣的效果，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。