夏 清

1 病史摘要

患者，男性，44歲，因“右側(cè)肢體活動無力1月余”入院?；颊哂?018年7月2日上午10點左右無明顯誘因突發(fā)頭暈、頭痛，隨即出現(xiàn)右側(cè)肢體活動無力，上肢不能抬舉，下肢行走困難。家人急送宿州市人民醫(yī)院，顱腦CT示：左基底節(jié)區(qū)腦出血，急診予以鉆孔碎吸術(shù)，術(shù)后予以對癥處理，病情穩(wěn)定后予以出院?，F(xiàn)患者因右側(cè)偏癱、記憶力差入住我科治療。既往有高血壓病史5年余，最高200/110 mmHg,現(xiàn)每日口服非洛地平緩釋片 5 mg，血壓控制穩(wěn)定。

入院查體：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/74 mmHg。神志清醒，精神可；右側(cè)中樞性面舌癱；右上肢、手呈屈肌共同運動模式，右下肢現(xiàn)部分分離運動；右側(cè)肢體腱反射亢進，右巴賓斯基征(+)；右側(cè)肢體深、淺感覺減退；站位平衡一級。

2 康復(fù)評估

依據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，診斷為：腦出血恢復(fù)期，高血壓病3級(極高危)，右側(cè)偏癱，認知障礙。入院評定如下：Brunnstrom分期，右上肢Ⅲ期，右手Ⅲ期，右下肢Ⅳ期；改良Asworth分級，右上肢、手屈肌張力均1級，下肢伸肌張力0級；右側(cè)肢體深淺感覺減退；Berg平衡量表26分；改良Barthel指數(shù)(modified barthel index，MBI)66分；洛文斯頓作業(yè)療法認知成套測試(loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)評定見表1?；颊叽嬖诙ㄏ蚰芰φ系K；視知覺功能障礙，尤以遠隔記憶、物體、形狀失認、圖形辨別障礙明顯；視運動組織能力障礙，主要表現(xiàn)為空間推理能力略差、計算能力稍差；思維運作能力障礙，以邏輯推理、分析判斷等綜合能力較嚴(yán)重；注意力欠集中。

表1 治療前后患者MBI、LOTCA評分變化(分)

3 康復(fù)訓(xùn)練方案

除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，認知障礙治療方案如下。

定向力訓(xùn)練：反復(fù)訓(xùn)練患者識記從病房到治療室、從治療師室到病房的線路，訓(xùn)練其空間感知能力；墻上或桌上置一時鐘，并經(jīng)常提醒患者時間概念，如三餐進食的時間、睡覺和起床的時間、訓(xùn)練開始的時間等訓(xùn)練患者時間感知能力。

視知覺功能訓(xùn)練：讓患者記住幾件物品，然后放置不同位置，治療結(jié)束后讓患者回憶；也可要求患者反復(fù)觀看電腦屏幕上物品照片、辨別圖片顏色、形狀并記住其作用及命名等，反復(fù)訓(xùn)練數(shù)次，并逐漸增加難度。

視運動組織能力訓(xùn)練：通過電腦屏幕以圖文并茂形式反復(fù)呈現(xiàn)日常生活中簡單問題(如丟失鑰匙怎么辦?)并讓患者思考后說出解決方法。數(shù)字游戲，如要求患者在電腦屏幕上排列數(shù)字1～20，訓(xùn)練患者進行加、減、乘、除法的心算能力。

思維運作能力訓(xùn)練：包括數(shù)字排序、物品分類和解決問題能力。如解決問題能力訓(xùn)練，鼓勵患者外出后自行回到病房，設(shè)想迷路后怎么辦、門鎖住了怎么辦等；每天食堂人員訂餐時，鼓勵患者自行訂菜，選擇自己喜歡的菜肴種類、飯量等。

注意力與集中訓(xùn)練：選擇患者感興趣的圖片，引導(dǎo)患者講述看到的人物、情景等進行視覺跟蹤訓(xùn)練；在計算機輔助下進行數(shù)字、文字、圖片增加、刪減游戲。其中刪除作業(yè)訓(xùn)練要求治療師先在電腦屏幕上寫漢字或畫圖形等，然后要求患者用光標(biāo)“刪除”指定的漢字或圖形，如患者能順利完成任務(wù)則改變字母排列順序并調(diào)整需刪除文字，同時逐漸增加文字及圖片數(shù)量，反復(fù)練習(xí)數(shù)次。治療時間為30 min，治療頻次為每天2次[1-3]。

4 結(jié)果

經(jīng)過4周系統(tǒng)訓(xùn)練后患者在定向能力、視知覺能力、思維運作能力改善明顯。但在計算力及注意力方面無明顯變化(見表1)。MBI增加15分，主要體現(xiàn)在洗澡、修飾、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移方面有所改善。

5 討論

腦卒中后認知障礙發(fā)生率較高，據(jù)報道[4]腦卒中后高達64%的患者存在不同程度的認知障礙，1/3會發(fā)展為明顯的癡呆，明顯降低患者生活質(zhì)量。目前臨床上常用的認知功能評定量表如：簡易智能量表(mini mental state examination,MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA量表)和LOTCA等。MMSE是國內(nèi)外最普及且最常用的認知功能篩查工具，主要反應(yīng)患者定向、記憶和語言能力，對大腦左半球如語言相關(guān)功能的評定較敏感，對右側(cè)半球損傷為主的患者認知功能評定靈敏性較低，主要用于檢測嚴(yán)重的認知功能障礙甚至癡呆的患者。MoCA量表是依據(jù)MMSE量表制定的，目前多被用于非癡呆的早期輕度認知障礙。LOTCA是將多項作業(yè)任務(wù)引入認知評定，檢查內(nèi)容比較全面、項目簡單，通過檢測可了解患者在定向、失認、失用、失寫、圖形背景分辨困難、命名障礙、單側(cè)忽略、視概念形成、視空間組織推理能力、思維、注意力、執(zhí)行能力等方面的認知狀況[5]，彌補了MMSE不能評定視運動組織能力方面的缺陷，評定結(jié)果較為全面。

目前，認知障礙康復(fù)訓(xùn)練的方法主要有：①注意力障礙訓(xùn)練：包括猜測作業(yè)、刪除作業(yè)、時間作業(yè)、順序作業(yè)；②記憶力障礙訓(xùn)練：充分運動環(huán)境影響行為的原則，保持常規(guī)、恒定的環(huán)境條件，控制環(huán)境中的信息量，利用環(huán)境中的輔助物進行記憶訓(xùn)練；訓(xùn)練時，教會患者充分利用內(nèi)部策略和外部策略；③失用癥訓(xùn)練：先分解動作，后逐步把分解動作組合起來的活動分析法訓(xùn)練；也可進行先粗大運動，后精細運動的訓(xùn)練；④思維障礙訓(xùn)練：包括提取信息訓(xùn)練、排列順序訓(xùn)練、物品分類訓(xùn)練、一般到特殊推理訓(xùn)練、問題及突發(fā)情況的處理訓(xùn)練等；⑤計算能力障礙訓(xùn)練：設(shè)計或模擬一些與日常生活有關(guān)的內(nèi)容讓患者進行反復(fù)計算，如模擬在商場買東西；⑥失認癥訓(xùn)練：視覺掃描訓(xùn)練、跨越中線訓(xùn)練、感覺整合訓(xùn)練、功能代償及環(huán)境調(diào)整的單側(cè)忽略訓(xùn)練；反復(fù)辨認、學(xué)習(xí)各種顏色圖片進行顏色失認訓(xùn)練；辨認熟悉人照片進行面容失認訓(xùn)練等。本文中患者經(jīng)針對性認知功能訓(xùn)練后，認知功能障礙的相關(guān)方面有所改善。

認知訓(xùn)練對腦卒中患者認知功能恢復(fù)具有積極作用,能最大限度調(diào)動機體潛在因素參與康復(fù)治療,通過針對患者認知缺陷進行重復(fù)訓(xùn)練,并注意訓(xùn)練的目的性及趣味性,對改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。腦卒中患者認知功能障礙與日常生活活動能力具有相關(guān)性，加強認知功能訓(xùn)練可以提高患者日常生活活動能力。該患者經(jīng)20余天的認知功能訓(xùn)練后，日常生活活動能力明顯提高。綜上所述，康復(fù)過程中，認知功能訓(xùn)練應(yīng)同步進行。