麻 云 張 倩 徐愛軍 趙坤元 蔣陸娟

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國開展初級衛(wèi)生保健的重要技術力量，承擔著農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的任務[1]，影響農(nóng)村居民的健康水平和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進程。2010年以來，安徽省村衛(wèi)生室通過創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理模式、改革人事管理體制以及實施藥品零差率等措施，更加系統(tǒng)地管理鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍[2]。2015年，安徽省政府辦公廳印發(fā)《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》(皖政辦〔2015〕18號)，強調按標準配齊鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務模式、執(zhí)業(yè)環(huán)境及業(yè)務水平、收入待遇等進行創(chuàng)新優(yōu)化和提升改善[3]。為了解安徽省長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍情況，進一步掌握該縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍存在的主要問題，于2015年12月至2016年1月，以長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生為對象進行調查分析，并提出相應對策建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2015年12月至2016年1月實地走訪長豐縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得基礎數(shù)據(jù)，收集了20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(包括15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院)、186個村衛(wèi)生室的502名鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息。同時，隨機抽取10個村衛(wèi)生室，在每個村衛(wèi)生室抽取2名鄉(xiāng)村醫(yī)生，共20名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行深度訪談。

1.2 調查方法 采用自制調查表，實地走訪收集鄉(xiāng)村醫(yī)生的性別、年齡、學歷、執(zhí)業(yè)資質、培訓次數(shù)等數(shù)據(jù)，通過深度訪談了解鄉(xiāng)村醫(yī)生收入、退休后生活補助情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 利用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，再通過SPSS 19.0進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 長豐縣基本情況 長豐縣位于安徽省中部，現(xiàn)轄14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和1個省級開發(fā)區(qū)，總面積1 841平方公里，總人口80萬，其中農(nóng)村人口54.4萬人，占總人口的68%。

2.2 性別及年齡分布 本調查所涉及鄉(xiāng)村醫(yī)生共502人，其中男性372人，占74.10%，年齡27～72歲；女性130人，占25.90%，年齡23～62歲。男女性別比2∶1到3∶1，總體平均年齡(45.84±0.38)歲。其中，男性平均年齡(47.01±0.43)歲，女性平均年齡(42.51±0.73)歲。40～49歲年齡組的鄉(xiāng)村醫(yī)生最多，共計236人，占47.01%，其次為50～59歲年齡組，共計121人，占24.10%。各年齡段在性別結構上差異無統(tǒng)計學意義(χ2=58.710，P=0.068)。詳見表1。

表1 長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡分布[例(%)]

2.3 學歷結構 502名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，大專及以上學歷17人(3.39%)，高中學歷215人(42.83%)，初中學歷159人(31.67%)，中專學歷105人(20.92%)，還有6人(1.20%)為小學學歷。高中學歷多集中于40～49歲年齡段(共97人)，中專以上學歷多集中于30～49歲年齡段(中專85人，大專及以上10人)，不同年齡段的學歷層次，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=852.498，P<0.001)。

2.4 執(zhí)業(yè)資質 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格分別為7人(1.40%)、93人(18.53%)，另有執(zhí)業(yè)藥師8人(1.60%)，執(zhí)業(yè)護師4人(0.80%)。多數(shù)人執(zhí)業(yè)資質填寫為鄉(xiāng)村醫(yī)生，即不具備執(zhí)業(yè)(助理)資格的共390人(77.69%)。不同年齡段(χ2=688.611，P=0.001)、不同學歷層次(χ2=80657.289，P<0.001)的鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)資質的情況差異均有統(tǒng)計學意義。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師多集中于30～45歲年齡段和高中及中專學歷，執(zhí)業(yè)醫(yī)師多集中于45～50歲年齡段和中專學歷。詳見表2、3。

表2 長豐縣不同年齡段的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質分布[例(%)]

表3 長豐縣不同學歷層次的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質分布[例(%)]

2.5 培訓及保障 通過訪談部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，普遍反映的問題就是收入低，每月1 000元左右，難以維持生計。而符合條件退休的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月300元的生活補助，更是難以保障退休后的養(yǎng)老生活。在調查的502名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有372人(74.10%)每年都會接受培訓，每年培訓1～2次的有259人(51.59%)、2～3次95人(18.92%)、4次以上18人(3.59%)，0次有130人(25.90%)。不同學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生在培訓次數(shù)上差異有統(tǒng)計學意義(χ2=56089.405，P<0.001)。年培訓次數(shù)在1次及以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生共372人，其中大專及以上14人，中專86人，高中154人，初中113人，小學5人；培訓次數(shù)在1～2次和2～3次的多集中在高中(107人和36人)和初中學歷(78人和32人)，4次及以上的多集中在高中學歷(11人)。

3 討論

通過對長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀的調查發(fā)現(xiàn)，和其他大多數(shù)地區(qū)及全國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍相似，老齡化、學歷和收入偏低、執(zhí)業(yè)資質較低、養(yǎng)老保障缺乏等依然是當前長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的主要問題。在學歷層次方面，未達到原衛(wèi)生部頒發(fā)《2001-2010年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》提出“到2010年底，15%～30%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受專科以上的高等醫(yī)學教育，其余的鄉(xiāng)村醫(yī)生應具有中專學歷”的目標[4]。安徽省于2015年的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》[3]文件中要求，到2025年，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍具有醫(yī)藥衛(wèi)生類中專以上學歷，50%以上的村醫(yī)具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格。顯然，現(xiàn)實情況與要求還存在較大差距。同時，由于公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療任務繁重、“半農(nóng)半醫(yī)”的執(zhí)醫(yī)特點等，依然有不少鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有時間和精力參加培訓。此外，本次調查發(fā)現(xiàn)獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的鄉(xiāng)村醫(yī)生主要分布于崗集、造甲、吳山、楊廟、義井、朱巷、陶樓等鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在進一步了解之后，發(fā)現(xiàn)這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)多為該縣經(jīng)濟發(fā)展較好或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。這也表明經(jīng)濟因素以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展現(xiàn)狀將會影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設[5]。

要認識到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設不會一蹴而就，必需通過頂層設計、政策落實以及相關配套措施的銜接，形成持續(xù)穩(wěn)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設長效機制[6]。針對上述主要問題，可通過以下路徑加以優(yōu)化，不斷加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設。

3.1 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平，是激發(fā)其工作積極性、減少離職、緩解工作收入低而帶來的工作滿意度低等最能看得見成效的手段之一?，F(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生收入補助政策對鄉(xiāng)村醫(yī)生的吸引力不足，應綜合考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生的人力資本、時間成本、社會價值等要素[7]，建立符合鄉(xiāng)村醫(yī)生真正價值的薪酬體系。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生收入補償機制，國家或地方政府對基層衛(wèi)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的財政投入應以“補人”為主，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入標準可按當?shù)卮甯刹康氖杖霕藴手贫?。同時，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔基本公共衛(wèi)生服務項目任務的經(jīng)費撥付比例，切實保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益，充分調動其積極性[8]。

3.2 完善鄉(xiāng)村醫(yī)生“退出”機制 本調查結果顯示，年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生比例少、學歷層次偏低等問題突出，為吸引大學畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作，制定針對大學生鄉(xiāng)村醫(yī)生的相關優(yōu)惠或協(xié)調政策，如實施“大學生村醫(yī)”工程，為當?shù)卮逍l(wèi)生室補充新鮮血液。同時，應不斷完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老退休機制，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障水平高于一般農(nóng)民，可以與其服務年限相結合，以體現(xiàn)其對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的貢獻和當前在農(nóng)村衛(wèi)生服務體系中承擔的重要任務，不斷優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設[9]?？梢詤⒄照憬鹊氐淖龇ǎ尣糠粥l(xiāng)村醫(yī)生作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出人員，能夠有效協(xié)調身份和養(yǎng)老主體責任問題。

3.3 健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓機制 有效的培訓機制能夠提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平[9]，不僅對構建和諧的醫(yī)患關系有很大幫助，還對提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的滿意度有重要作用。目前的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓大多是為了應付上級的任務，以理論教育為主的短期集中培訓，簡單走形式，鄉(xiāng)村醫(yī)生并沒有真正地“受教”，不能真正達到培訓以后提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的目的。培訓要通俗易懂，常用易操作，要考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化、學歷層次偏低等問題，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生的真實需求[10]。改變傳統(tǒng)的培訓模式，可從鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務知識和醫(yī)療衛(wèi)生服務技能兩個方面著手，嘗試“理論+實踐+案例”三合一的培訓模式，充分彌補學歷偏低導致的知識匱乏，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉化率，切實提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平[11]。

3.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生回歸基本醫(yī)療服務 通過深度訪談了解到，長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量較繁重，每年基本公共衛(wèi)生服務量都在增加，而且要求和規(guī)范也變得復雜，平均每天工作11個小時以上，且無節(jié)假日。部分鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意承擔更多的基本公共衛(wèi)生服務(basic public health services，BPHS)工作，這可能和工作任務權重與資金分配掛鉤有關，即承擔較多的BPHS工作，可以增加收入[12]。但是鄉(xiāng)村醫(yī)生在BPHS上投入的時間遠比在提供基本醫(yī)療服務上的時間多幾倍，鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本醫(yī)療功能被弱化。應該適當減少鄉(xiāng)村醫(yī)生的BPHS，成立專門的BPHS團隊，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生回歸到基本醫(yī)療服務上。