陳江飛，徐 濤，徐 萍

（浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

片劑是醫(yī)院所有的口服藥中使用品種最多、最常用的劑型，在臨床治療上占有極其重要的地位。通常情況下，片劑藥品說明書中一般推薦了成年人的常規(guī)劑量，而患者不同病情的治療需要和個體差異存在，市場上供應(yīng)的規(guī)格不能完全滿足臨床需求，因此片劑分劑量對于彌補(bǔ)市場的不足發(fā)揮了積極作用。片劑分劑量雖有優(yōu)勢，但隱患也必須重視，因?yàn)樘峁﹦┝繙?zhǔn)確的藥品是保證患者用藥安全、有效的前提，不合理甚至不適宜分割的片劑予以分劑量使用必將影響臨床結(jié)果，尤其對于治療窗窄的藥物如地高辛、苯巴比妥、華法林鈉等[1－2]，若劑量不足則無法起到治療作用，而劑量過大則可能產(chǎn)生毒副反應(yīng)。本研究中調(diào)查了門診患者片劑分劑量的現(xiàn)狀和存在問題，為進(jìn)一步促進(jìn)臨床安全、有效用藥提供參考。

1 資料與方法

調(diào)取2017年1月至6月我院所有門診患者開具片劑（包括素片、糖衣片、薄膜衣片、分散片、腸溶片、控緩釋片等）分劑量的處方，逐一歸類統(tǒng)計(jì)片劑分劑量的處方數(shù)、具體品種、藥理分類、分劑量情況（1／2片、1／3片、1／4片等）相關(guān)明細(xì)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2017年1月至6月門診西藥電子處方共626455張，含片劑分劑量醫(yī)囑的處方23 432張（占比3.74%），處方中分劑量片劑的品種數(shù)分布包括1種21 777張（92.94%），2 種 1 581 張（6.75%），3 種 72 張（0.31% ），4種和5種各1張。門診西藥處方中片劑分劑量醫(yī)囑共25 164條，根據(jù)片劑藥理作用分類見圖1，其中按醫(yī)囑數(shù)排名前20位的品種見表1。片劑分劑量1／8片、1／5片、1／4片、1／3片、1／2片等醫(yī)囑數(shù)分布情況見表2。

3 討論

門診患者用藥中多達(dá)1／4的片劑屬于分劑量使用[3]，在已有的國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中未查詢到相關(guān)數(shù)據(jù)，該比例遠(yuǎn)高于我院片劑分劑量處方3.74%的調(diào)查數(shù)據(jù)，可認(rèn)為這可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)、臨床?？茦?gòu)成、患者類型及藥品配備結(jié)構(gòu)等多方面因素有關(guān)。在含片劑分劑量的門診處方中（1張?zhí)幏阶疃嘤?種藥品），其中1種、2種藥片分劑量處方分別占92.94%和6.75%，而更多品種分劑量的處方占比極低，多品種的分劑量對患者的用藥依從性會帶來較大影響。

圖1 2017年1月至6月門診西藥處方中不同藥理作用片劑分劑量的醫(yī)囑數(shù)分布情況

表1 2017年1月至6月門診西藥處方中醫(yī)囑數(shù)排名前20位片劑分劑量品種統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n＝25 164）

表2 2017年1月至6月門診西藥處方中片劑分劑量的醫(yī)囑數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（n＝25 164）

在我院門診所有分劑量藥片中，使用頻率最高的是心血管系統(tǒng)藥物，包括降血壓藥、抗心力衰竭和心律失常藥、抗凝藥、調(diào)血脂藥等，這些藥物屬于慢性疾病用藥，絕大多數(shù)患者需要長期甚至終生用藥，而個體差異、適應(yīng)證、用藥周期等因素影響著初始劑量、目標(biāo)劑量和維持劑量的個性化選擇，因此占據(jù)了分劑量品種的絕對地位。排在第2位的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥，主要為抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠、抗震顫麻痹和抗癲癇藥物，這些藥物的臨床使用往往從低劑量開始，直至達(dá)到治療效果的維持劑量，在此過程中不可避免地需要分劑量用藥。排名第3位的是內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)用藥，主要為左甲狀腺素鈉和降糖藥。目前，國內(nèi)尚未有關(guān)于門診片劑分劑量情況的數(shù)據(jù)調(diào)查報(bào)道，但根據(jù)我院門診的現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析，具體分劑量品種分布情況與朱琰等[4]報(bào)道住院藥房片劑分劈情況基本一致。

根據(jù)醫(yī)囑數(shù)排名前5位的片劑分劑量品種，分別是美托洛爾緩釋片、左甲狀腺素鈉片、比索洛爾片、甲巰咪唑片和地高辛片，均為心血管系統(tǒng)和甲狀腺疾病治療用藥，這些藥物在臨床使用時存在高低劑量的個體差異極大，且多需要根據(jù)耐受性和療效不斷調(diào)整給藥劑量的共性特征。如β－受體阻滯劑美托洛爾緩釋片（47.5 mg）的劑量范圍從1／4片至最大4片、比索洛爾片（5 mg）從1／8片至最大2片，在治療穩(wěn)定性心力衰竭時需要從低劑量開始，逐漸增加劑量直至維持治療，在此期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征（如血壓、心率）、傳導(dǎo)阻滯等情況。甲巰咪唑片（10 mg）用于甲狀腺功能亢進(jìn)治療，初期劑量每天20～40 mg，分1次或2次服用，若在治療后的第2～6周病情得到改善，醫(yī)師可按照需要逐步調(diào)整劑量，之后 1～2年內(nèi)的服藥劑量為每日2.5～10 mg。因此，為滿足這些藥物的臨床使用需求，片劑分劑量成為解決問題的必然途徑。

在本研究調(diào)查中，片劑分劑量比例包括1／8，1／5，1 ／4，1 ／2，2 ／3，3 ／4 片等多種情形，其中 1 ／2 片占比最高（86.64% ），1 ／4 片、3 ／4 片分別占 7.11% 和 2.53% ，表明我院門診分劑量絕大多數(shù)為二等分或四等分，小于1／4分劑量的情況不多。一般來說，隨著片劑分劑量次數(shù)增多而損耗加大，導(dǎo)致片重和藥物含量的變異增大。劉元江等[5]對基層高血壓NAH治療方案片劑分劑量評價發(fā)現(xiàn)，硝苯地平、阿替洛爾、氫氯噻嗪和卡托普利4種片劑四等分或八等分時均不符合《歐洲藥典》準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)，而Helmy等[6]研究16種門診常用藥物，即使對半分劈仍分別有16.2%的片重和15.0%的藥物含量不符合《美國藥典》要求。因此，正如美國藥學(xué)會認(rèn)為，片劑分劈使用是一種不好的實(shí)踐，臨床對于片劑分劑量應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，尤其盡量避免1／4片以下的分劑量。影響片劑分劑量準(zhǔn)確性的因素還包括片劑形狀、大小、硬度、是否存在刻痕線及刻痕線深度等[6]，早在2004年美國藥學(xué)會發(fā)布了《片劑分劑量指南》[7]，歐美多國藥典建立了相應(yīng)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，但在我國無論從新藥研發(fā)到臨床實(shí)踐幾乎全部空白。在兒科用藥中，1／10片甚至1／20片的醫(yī)囑還屢見不鮮，這種情況下做到準(zhǔn)確分劑量幾無可能，因此臨床用藥存在極大安全隱患，這些問題考驗(yàn)著制藥工業(yè)的智慧，同時也呼吁亟須建立片劑分劑量評價標(biāo)準(zhǔn)，提升臨床用藥的安全性和有效性。

根據(jù)調(diào)取的門診處方片劑分劑量醫(yī)囑，也發(fā)現(xiàn)了一些問題醫(yī)囑：1）醫(yī)師電腦開方時錯誤，包括輸入錯誤、錯誤處方拷貝、劑量計(jì)算錯誤等現(xiàn)象；2）醫(yī)師不熟悉特殊人群用藥劑量，如10 mg氯雷他定片藥品說明書中明確規(guī)定“2～12歲兒童的用法用量，體質(zhì)量30 kg以上，1日1次，1次 1片；體質(zhì)量 30 kg及以下，1日 1次，1次1／2片”。但在本調(diào)查數(shù)據(jù)中，有隨意開具0.3片、0.4片、0.8片等醫(yī)囑情況；3）醫(yī)師不熟悉藥品品規(guī)，如我院分別有兒童用4 mg及成人用10 mg孟魯司特鈉片，但醫(yī)師開具處方時選擇10 mg規(guī)格并給予0.4片醫(yī)囑；4）部分緩控釋片不宜分劑量，由于制劑工藝、釋藥原理不同決定其是否可分，如非洛地平緩釋片（商品名波依定）、坦洛新緩釋片（商品名積大本特）不能掰開使用，但醫(yī)師不了解而開具分劑量醫(yī)囑；5）其他問題，如醫(yī)師根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林鈉的用藥劑量，在確定了周劑量后除以7開具處方，導(dǎo)致用藥醫(yī)囑有0.88，1.02，1.1，1.3，1.33，1.36 片等不同情況，對藥房的用藥交待和患者操作帶來較大困擾。因此，針對上述存在的問題希望通過信息化手段，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師開方時對于藥品選擇、劑量規(guī)范的提醒或控制，減少不合理甚至錯誤分劑量醫(yī)囑。

片劑分劑量是臨床用藥的一種客觀現(xiàn)象，但必須正視其所存在的弊端，關(guān)注如何準(zhǔn)確、規(guī)范、合理地分劑量是一項(xiàng)保證患者安全、有效用藥的重要課題。希望盡快建立片劑分劑量質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床用藥特性、特殊人群的用藥特性開發(fā)更多易于分劑量的劑型，加強(qiáng)分劑量用藥的信息化管控，從而促進(jìn)片劑分劑量的合理使用。