馮冬梅 韓永釗

（南京市江寧醫(yī)院 江蘇 南京 211100）

RVO是一種常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，在中老年人中的發(fā)病率較高。根據(jù)阻塞部位可分為：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞與視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。在RVO的所有并發(fā)癥中，ME發(fā)生的較早。所以針對黃斑水腫的治療顯得尤為迫切。既往針對ME的常用治療手段有：視網(wǎng)膜激光光凝、激素類藥物。近年來玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療視網(wǎng)膜血管性疾病成為研究熱點。本研究采用玻璃體腔注射康柏西普治療RVO繼發(fā)ME，比較治療后的不同時間段與治療前患眼的BCVA和CMT，采用回顧性研究的方法分析患者的數(shù)據(jù)資料，為臨床治療提供一定的理論依據(jù)，臨床報告結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

整理自2017年8月至2018年3月在南京市江寧醫(yī)院眼科門診就診檢查，光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）及眼底熒光素血管造影（FFA）檢查確診為RVO繼發(fā)ME的患者共39例，39眼。年齡46～79歲，平均67歲。女性12例，男性27例。其中CRVO繼發(fā)的ME 14例14眼，BRVO繼發(fā)的ME 25例25眼。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①＞18周歲；②眼科常規(guī)檢查、OCT及FFA檢查確診為RVO繼發(fā)黃斑水腫患者，且FFA檢查未見無灌注區(qū)和黃斑出血；患者矯正視力下降；③OCT檢查顯示CRT增加，中心凹變淺或消失。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有白內(nèi)障、角膜白斑或玻璃體明顯混濁， 影響眼底檢查；②已行玻璃體切除術(shù)治療、玻璃體腔藥物治療或眼底激光治療的患者；③糖尿病視網(wǎng)膜病、黃斑異常、患有青光眼及其他影響視力的眼病患者；④依從性差，無法完成隨訪及定期檢查的患者。

1.2 治療方式

術(shù)前對所有患者均進行裂隙燈、散瞳眼、BCVA、眼壓底檢查、FFA檢查及OCT檢查。術(shù)前BCVA均＜0.3，OCT顯示黃斑水腫，CMT為（662.4±137.3）μm。所有符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者簽訂手術(shù)知情同意書，交代玻璃體腔注射康柏西普的目的以及可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥及注意事項。術(shù)前3d開始用可樂必妥（左氧氟沙星）滴眼液滴眼，4次/d，連續(xù)3d。玻璃體腔注藥術(shù)在層流手術(shù)室中進行。使用鑷子固定眼球，注射部位為距角膜緣3.8mm垂直鞏膜面進針，統(tǒng)一選顳下方注射，規(guī)尺標(biāo)記注射點，向玻璃體腔注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司）0.5mg/0.05ml。注射均使用1mL注射器，30G針頭。所有患者均1次成功，手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后用可樂必妥滴眼液滴眼，4次/d，連用3d。

1.3 術(shù)后隨訪

每次復(fù)查患者均進行裂隙燈、BCVA、眼壓及間接檢眼鏡檢查。注射后1周、2周、1個月、2個月、4個月對所有患者進行OCT檢查，觀察治療前后CMT變化，OCT檢查要求復(fù)查同一經(jīng)線視網(wǎng)膜厚度。為便于統(tǒng)計，將BCVA檢測結(jié)果轉(zhuǎn)化為對數(shù)視（LogMAR）。

視力療效標(biāo)準(zhǔn)：治療前視力≥0.1者，視力增加或減低≥2行為視力提高或下降，＜2行為不變；治療前視力＜0.1者，以視力每增減≥0.02為視力增進或下降，否則視為無變化[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，資料比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后最佳矯正視力變化

注射康柏西普后1周、2周、1個月、2個 月 、4個月的BCVA與治療前比較均提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者的BCVA在注射術(shù)后一周均有提高，術(shù)后兩周持續(xù)提高，術(shù)后一月視力達最佳，術(shù)后兩月穩(wěn)定，到術(shù)后四月，14只眼（35.9%），出現(xiàn)視力下降（表1和圖1）。

表1 康柏西普治療后不同時間段BCVA（LogMAR）比較（）

表1 康柏西普治療后不同時間段BCVA（LogMAR）比較（）

注射前 0.93±0.31注射后一周 0.61±0.24 6.157 ＜0.05注射后兩周 0.35±0.11 10.102 ＜0.05注射后一月 0.28±0.09 11.243 ＜0.05注射后兩月 0.29±0.09 11.017 ＜0.05注射后四月 0.39±0.13 10.651 ＜0.05

圖1 康柏西普治療后不同時間段BCVA（LogMAR）比較（）

2.1 治療前后黃斑中心凹厚度變化

注射康柏西普術(shù)后一周、兩周、一月、兩月、四月的黃斑中心凹厚度和治療前比較降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與視力相同的是所有患者黃斑中心凹厚度在注射術(shù)后一周即有下降，術(shù)后兩周持續(xù)下降，術(shù)后一月CMT降至最低值，術(shù)后兩月穩(wěn)定，術(shù)后四月11只眼（28.2%）出現(xiàn)黃斑中心凹厚度增加（表2和圖2）。

表2 康柏西普治療前后不同時間段CMT比較（，μm）

表2 康柏西普治療前后不同時間段CMT比較（，μm）

時間 CMT t值 P值注射前 662.4±137.3注射后一周 378.6±107.9 15.268 ＜0.05注射后兩周 287.2±101.2 18.096 ＜0.05注射后一月 229.3±97.6 22.143 ＜0.05注射后兩月 234.7±99.4 21.439 ＜0.05注射后四月 309.7±111.6 17.805 ＜0.05

圖2 康柏西普治療前后不同時間段CMT比較（，μm）

2.3 并發(fā)癥

本研究中有3只眼（7.7%）發(fā)生一過性眼壓升高，眼壓（28～40mmHg），給予派立明滴眼液，每日兩次滴眼，四天內(nèi)眼壓恢復(fù)正常；所有患者均未出現(xiàn)白內(nèi)障、感染性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、角膜上皮損傷、脈絡(luò)膜脫離、色素上皮撕裂等并發(fā)癥。

3.討論

RVO繼發(fā)ME的幾率高達46.4%，而ME是RVO導(dǎo)致視力下降的首要原因。以往臨床上治療RVO所致ME的方法有：黃斑區(qū)格柵樣光凝、玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德、雷珠單抗和貝伐單抗等方法。IVTA的確可使CMT變薄，并提高患眼的最佳矯正視力[2]，但TA可引起如：高眼壓、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、玻璃體積血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而其在臨床中的應(yīng)用受到很大的限制。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫，越來越被眼科醫(yī)生推崇，且越來越被廣大患者接受?？筕EGF治療通過降低視網(wǎng)膜血管的通透性，來減少組織液的流出，還可增加血管阻塞區(qū)的血液供應(yīng)情況，從而抑制新生血管的形成。玻璃體腔注射抗VEGF抗體雷珠單抗、貝伐單抗，已應(yīng)用于臨床，且效果顯著，副作用小。

臨床試驗研究已表明，康柏西普通過阻斷由VEGF介導(dǎo)的信號傳遞，抑制病變新生血管的生長，從而治療多種眼底新生血管疾病，其中包括年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、病理性近視、RVO等，且可眼內(nèi)重復(fù)注射，安全性好，副作用較小。

本研究結(jié)果顯示，在接受玻璃體腔注射康柏西普治療的所有患者中，術(shù)后一周視力即有不同程度提高，術(shù)后兩周視力持續(xù)提高，術(shù)后一月最佳矯正視力達到最佳。與此同時，CMT在接受治療后一周即下降，術(shù)后兩周繼續(xù)下降，術(shù)后一月降至最低值，有些患者的CMT甚至達到或接近正常的黃斑中心凹厚度值。BCVA與CMT的相同變化趨勢也佐證了CTM的確是決定視力的關(guān)鍵因素。但在治療后兩月后有些患者的視力和CMT值出現(xiàn)反彈，認(rèn)為此時玻璃體腔內(nèi)的康柏西普經(jīng)過代謝及與VEGF受體結(jié)合，濃度下降，提示可能需要再次補充玻璃體腔注射。這可作為后續(xù)研究的重點。

由此可見，玻璃體腔注射康柏西普對抗RVO繼發(fā)的黃斑水腫有顯著的優(yōu)勢，進而達到對提高患者視力的目的，而且操作方法簡單，能被大部分患者認(rèn)可。本組臨床觀察隨訪時間短，病例數(shù)有限，在臨床治療方面還需要大樣本、多中心的研究才能得出更有效的、更為患者認(rèn)可的治療方案。