王昭燦，林尤冠，溫必盛

有研究顯示膽總管結(jié)石在我國膽結(jié)石患者中約占1/5[1]。治療膽總管結(jié)石的主要原則為取出結(jié)石，舒通膽道梗阻[2-4]，外科手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的主要手段[5]，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscpic duodenal sphincterotomy，EST）也被廣泛地應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者的治療。大量臨床研究顯示，由于EST術(shù)后患者乳頭肌功能遭到了永久性的破壞，腸液膽管反流有可能導(dǎo)致結(jié)石的復(fù)發(fā)及膽管的癌變等并發(fā)癥[6]。EST聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillomyotomy combined with endoscopic papillary balloon dilataton，EPBD）治療膽總管結(jié)石患者能明顯提高結(jié)石清除率，降低取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]。我們采用乳頭括約肌小切開（sEST）聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月～2016年3月我科診治的膽總管結(jié)石患者122例，男性55例，女性67例，年齡18～66歲，平均年齡（58.9±5.1）歲。經(jīng)磁共振胰膽管成像和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影確診為膽總管結(jié)石，結(jié)石直徑為1.5～3.7 cm，平均直徑為（2.6±0.2）cm。排除惡性腫瘤、心、肝、腎等重要臟器疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為聯(lián)合組61例和對照組61例，兩組患者在年齡、性別和結(jié)石大小方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬簽署知情同意書，本研究通過了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 治療方法 術(shù)前禁食，給予地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg和鹽酸哌替啶60 mg肌肉注射。常規(guī)行膽管造影，明確膽總管結(jié)石部位、大小和數(shù)量。在對照組，行EST：首先在內(nèi)鏡下使用Boston Scientific公司提供的乳頭切開刀在十二指腸乳頭括約肌處行10 mm左右的切口，然后使用Olympus BML4Q碎石機(jī)碎石，通過碎石網(wǎng)籃（MA J440）或取石氣囊取石；在聯(lián)合組，行sEST聯(lián)合EPBD：在十二指腸乳頭括約肌行5 mm左右的切口，退出乳頭切開刀，保留導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲插入接連著壓力泵的長58 mm、直徑15 mm的Boston膽道柱狀氣囊，待氣囊中部到達(dá)位于乳頭狹窄區(qū)時，向氣囊注入氣體，加壓到7個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，維持2 min后放氣，30 s后再行注氣加壓，然后使用Olympus BML4Q碎石機(jī)進(jìn)行碎石，通過碎石網(wǎng)籃（MA J440）或取石氣囊取石。兩組患者在取石后均行膽管造影，明確結(jié)石是否取凈，并放置鼻膽引流管行常規(guī)引流5 d。術(shù)后，所有患者均常規(guī)禁食、抗感染、抑酶和抑酸治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分率表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者在性別、年齡、結(jié)石直徑和結(jié)石數(shù)量等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組一般資料（n,±s）的比較

表1 兩組一般資料（n,±s）的比較

結(jié)石直徑（cm）聯(lián)合組 61 35/26 58.2±1.8 2.7±0.4對照組 61 34/27 59.1±2.1 2.6±0.2例數(shù) 性別（男/女）年齡（歲）結(jié)石（單發(fā)/多發(fā)）38/23 40/21

2.2 兩組治療情況 在聯(lián)合組61例患者中，57例（93.4%）成功取石，1例患者因十二指腸乳頭水腫，無法手術(shù)，而行鼻膽管引流并轉(zhuǎn)入行膽總管切開取石術(shù)，3例患者因結(jié)石過大，在機(jī)械碎石后仍無法取出，也改行鼻膽管引流并轉(zhuǎn)入行膽總管切開取石；在對照組61例患者中，56例（91.8%）患者成功取石，剩余的5例患者有1例因無法耐受手術(shù)，而行鼻膽管引流并轉(zhuǎn)入行膽總管切開取石，3例因結(jié)石太大，機(jī)械碎石后仍無法取出，而行鼻膽管引流并轉(zhuǎn)入行膽總管切開取石，1例因發(fā)生膽道穿孔而轉(zhuǎn)入開腹手術(shù)。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 術(shù)后1～2周內(nèi)，兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性相差（P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率和反流性膽管炎發(fā)生率也無顯著性差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)的比較

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床上一種多發(fā)病、常見病，而該病的主要發(fā)病人群是中老年人。外科手術(shù)是臨床上治療該病的主要手段[8]。EST是治療膽總管結(jié)石患者的一種經(jīng)典內(nèi)鏡手術(shù)方法，常被用于治療直徑較大的膽總管結(jié)石患者。由于EST手術(shù)會破壞患者的十二指腸乳頭括約肌，進(jìn)而會導(dǎo)致十二指腸乳頭結(jié)構(gòu)的完整性被破壞，因而存在一定的局限性[9]。sEST聯(lián)合EPBD是2003年GALIP et al首先提出治療膽總管結(jié)石的一種術(shù)式。本研究采用這種聯(lián)合方法治療了膽總管結(jié)石患者，以探討治療該類患者的最佳手術(shù)方式。

在治療過程中，造影劑進(jìn)入胰管會導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力增高，而胰腺炎的發(fā)生與胰管內(nèi)高壓力有密切的相關(guān)性。因此，在取石術(shù)中應(yīng)避免胰管顯影或反復(fù)插管[10，11]。本研究結(jié)果顯示采用sEST聯(lián)合EPBD術(shù)與EST術(shù)對膽總管結(jié)石患者的取石成功率無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，但sEST聯(lián)合EPBD術(shù)在特定人群，如結(jié)石較大時，對膽總管結(jié)石患者有良好的治療效果，一次取石成功，可明顯減輕反復(fù)取石的痛苦。醫(yī)務(wù)人員和患者在X線下的暴露時間是評價手術(shù)安全性的一項重要指標(biāo)[12]，而X線的暴露時間與手術(shù)醫(yī)生的熟練程度和手術(shù)本身等因素有密切的關(guān)系，因此，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間。由于膽總管結(jié)石比較大，很容易引起嵌頓，取石操作時很容易造成膽道出血或穿孔等并發(fā)癥。本研究sEST聯(lián)合EPBD術(shù)后1～2周內(nèi)患者膽道出血和穿孔發(fā)生率與EST術(shù)治療患者比，無顯著性差異。術(shù)后6個月，兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率和反流性膽管炎發(fā)生率也無顯著差異。由于EST術(shù)在取石時乳頭括約肌的切口過長，而sEST聯(lián)合EPBD術(shù)時切口明顯短于EST術(shù)，應(yīng)值得提倡。由于EST術(shù)永久性地破壞了十二指腸乳頭括約肌的功能，可能造成膽道逆流及細(xì)菌移位等，更易發(fā)生膽結(jié)石復(fù)發(fā)和膽道感染[13]。

EST術(shù)與sEST聯(lián)合EPBD術(shù)均是治療膽總管結(jié)石患者的有效手段，應(yīng)根據(jù)患者病情，合理選擇術(shù)式。