寧瑩 田甜 邵翠華 劉翔宇 崔竹梅

[摘要] 目的 探討子宮肌瘤殼樣鈣化的臨床特征、鑒別診斷及懸吊式改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療效果。方法回顧性分析懸吊式改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療殼樣鈣化子宮肌瘤1例臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果 病人42歲，因發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2年入院。超聲檢查提示子宮前壁肌壁間低回聲包塊伴周邊弧形強回聲，考慮子宮肌瘤并周邊環(huán)形鈣化。行懸吊式改良單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中見肌瘤表面堅硬如骨質(zhì)的殼樣改變，術(shù)后病理診斷為子宮平滑肌瘤伴梗死及鈣化。手術(shù)順利，完整剔除肌瘤，術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 育齡期婦女子宮肌瘤殼樣鈣化較少見，可以應(yīng)用懸吊式改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 平滑肌瘤;鈣化，生理性;腹腔鏡檢查;子宮肌瘤切除術(shù)

[中圖分類號] R713.4 ?[文獻標(biāo)志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）05-0610-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.136 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical features and differential diagnosis of uterine myoma with shell-like calcification and the clinical effect of suture-suspension modified single-port laparoscopic surgery. ?Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of one patient with uterine myoma with shell-like calcification who underwent suture-suspension modified single-port laparoscopic surgery， and a literature review was also performed. ?Results A woman， aged 42 years， was admitted due to uterine myoma for 2 years. Ultrasound examination showed hypoechoic mass with surrounding arc strong echo between the muscle walls of the anterior uterine wall， and uterine myoma with annular calcification was considered. Suture-suspension modified single-port laparoscopic myomectomy was performed， and hard shell-like changes were observed on the surface of the myoma during surgery. Postoperative pathology showed uterine liomyoma with infarction and calcification. The operation was successful and myomas were completely removed. No recurrence was observed in the postoperative follow-up up to now. ConclusionShell-like calcification of uterine myoma is rare in women of child-bearing age， and suture-suspension modified single-port laparoscopic myomectomy is feasible for treatment.

[KEY WORDS] leiomyoma; calcification， physiologicn; laparoscopy; uterine myomectomy

子宮平滑肌瘤是婦女最常見的盆腔良性腫瘤[1]，其鈣化的發(fā)生率約為8%，常于絕經(jīng)后出現(xiàn)，多表現(xiàn)為小范圍局部鈣化或彌漫性整體鈣化，多見于帶蒂的漿膜下肌瘤。而寬基底的殼樣瘤周鈣化較為少見，臨床常誤診，以往治療常選擇開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，此種術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢。而懸吊式改良單孔腹腔鏡手術(shù)既保證了手術(shù)足夠的操作空間，同時又兼具有微創(chuàng)特點，是一種較新型的改良單孔腹腔鏡術(shù)式。本文回顧性分析我院收治的1例懸吊式改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療殼樣鈣化子宮肌瘤病人臨床資料，并進行文獻復(fù)習(xí)，分析子宮肌瘤鈣化的臨床特征、鑒別診斷及治療術(shù)式選擇等。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 病例報告

病人，女，42歲，因查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2年，于2018年3月25日入住我院。既往史：19年前剖宮產(chǎn)1次;3年前患肺結(jié)核，口服二線抗結(jié)核藥物1.5年，已治愈;否認(rèn)食物、藥物過敏史。病人已婚;初潮年齡11歲，月經(jīng)周期為28～30 d，經(jīng)期為7 d，經(jīng)量一般，無痛經(jīng)，無明顯經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，無腹痛;無頭暈、乏力，無尿頻、尿急、排尿困難。孕1產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1子。查體：身高157 cm，體質(zhì)量46 kg。婦科查體：外陰發(fā)育正常;陰道通暢，宮頸輕度糜爛;子宮前位，增大如孕3個月大小;前壁可捫及直徑約8 cm大小包塊，質(zhì)硬，活動可，無壓痛;雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。血常規(guī)：血紅蛋白97 g/L。婦科B超：子宮前壁肌壁間見7.3 cm×6.5 cm低回聲包塊，與內(nèi)膜無關(guān);周邊見弧形強回聲伴聲影，考慮子宮肌瘤并周邊環(huán)形鈣化（肌壁間）。見圖1A。病人入院后排除手術(shù)禁忌，于2018年3月27日行懸吊式改良單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（臍部切口長約2 cm，左下腹輔以0.5 cm切口）。術(shù)中見：子宮增大近3個月妊娠大小，子宮前壁有一直徑10 cm大小肌瘤，表面質(zhì)硬如骨質(zhì);因肌瘤質(zhì)硬，于腹腔鏡臍部切口處用鷹嘴鉗將肌瘤包膜分割為片狀，取出鷹嘴鉗，用刀片以“削蘋果式”方法旋切肌瘤并完整取出（圖1B），術(shù)中出血共計100 mL。組織標(biāo)本巨檢：灰紅組織一堆，合計大小8 cm×7 cm×5 cm;切面灰白色、質(zhì)軟，部分區(qū)域灰黃色、質(zhì)硬;肌瘤質(zhì)量共240 g。術(shù)中冷凍病理結(jié)果：子宮肌瘤，傾向于平滑肌瘤伴梗死，部分質(zhì)硬似鈣化。術(shù)后病理診斷：子宮肌瘤，符合平滑肌瘤伴梗死及鈣化。免疫組化檢測：SMA（+），CD10（-），Caldesmon（-），Calretinin（-），Ki-67陽性率約1%，P53（-）。病人術(shù)后第3天出院，出院后病人恢復(fù)好，未出現(xiàn)明顯不適。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

2 討 ?論

子宮平滑肌瘤在育齡期女性中發(fā)病率為20%～25%[2]。因血供不能滿足肌瘤的快速增長，較大的子宮肌瘤常出現(xiàn)繼發(fā)性改變，如透明樣變、空洞樣變、黏液樣變、鈣化、紅色變性、感染及壞死等[3]，其中鈣化約占8%[4]。子宮肌瘤鈣化主要是由于脂肪變性后進一步皂化，進而分解成三酰甘油，與鈣鹽結(jié)合后以磷酸或磷酸鹽的形式沉積在肌瘤內(nèi)[5]。子宮肌瘤鈣化的大體標(biāo)本可分為兩種類型：一種為彌漫型，即鈣化斑彌漫分布于瘤體內(nèi)，可為斑點狀、結(jié)節(jié)狀及不規(guī)則團塊狀;另一種為邊緣性鈣化，鈣化呈層狀沉積形成多層易碎的包膜，表現(xiàn)為蛋殼狀或弧形。本例肌瘤大體標(biāo)本表現(xiàn)為瘤周均勻致密的蛋殼樣鈣化，為邊緣型鈣化。有研究表明，子宮肌瘤鈣化多見于蒂部細(xì)小、血供不足的漿膜下肌瘤或絕經(jīng)后婦女[6]。而本例病人為育齡期婦女，月經(jīng)規(guī)律，術(shù)中探查肌瘤為較寬大基底，此種子宮肌瘤殼樣鈣化較為少見。

子宮肌瘤鈣化病人大多無明顯自覺癥狀，部分病人有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道出血及下腹部包塊等癥狀，而部分較大肌瘤鈣化后，可能表現(xiàn)為腰骶部疼痛、下腹部不適。本例病人臨床無明顯自覺癥狀，僅為查體時發(fā)現(xiàn)。LIN等[7]認(rèn)為婦科超聲檢查可快速診斷子宮肌瘤，而CT掃描并不是必需。但巨大子宮肌瘤鈣化需與膀胱結(jié)石、腫瘤鈣化、動脈瘤鈣化、軟組織營養(yǎng)不良性鈣化、石胎及外來異物等相鑒別[8]，CT掃描有利于鑒別以上疾病。對于本文報道的巨大子宮肌瘤伴瘤周鈣化病例，手術(shù)前進行CT掃描有利于與其他疾病相鑒別。

子宮肌瘤鈣化為退變的終末形式，預(yù)后良好。已有文獻報道，子宮肌瘤鈣化病人手術(shù)指征為：①影像學(xué)檢查提示為肌瘤鈣化，但包塊短期內(nèi)迅速增大且不排除惡變者;②病人有臨床癥狀，如下腹墜痛、腰骶部疼痛、壓迫膀胱等;③不能排除是否為卵巢或其他部位來源，為明確病變來源及性質(zhì)時[8]。目前，子宮肌瘤剔除可選擇的手術(shù)方式有經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、經(jīng)陰子宮肌瘤剔除術(shù)、傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)、單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)等。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證較廣泛，手術(shù)視野清晰，但也有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、切口美觀性差等不足;經(jīng)陰子宮肌瘤剔除術(shù)經(jīng)自然腔道入路，術(shù)后病人疼痛輕、恢復(fù)快，但亦存在操作空間及視野有限、易損傷周圍臟器等不足，局限性相對較大;傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短等特點，可基本滿足病人對微創(chuàng)手術(shù)的要求，但也有術(shù)中應(yīng)用CO2氣體會增加病人心肺負(fù)擔(dān)[9]、應(yīng)用肌瘤旋切器械會增加腫瘤播散概率等風(fēng)險;單孔腹腔鏡手術(shù)將臍部作為唯一的手術(shù)切口，可彌補傳統(tǒng)氣腹手術(shù)腹部切口美觀的不足。已有研究證實單孔腹腔鏡手術(shù)的可行性及安全性[10-11]，但仍未解決應(yīng)用CO2氣體及肌瘤旋切器械的問題，且單孔“同軸平行-管狀”視野使其操作難度增加，術(shù)者相互配合難度也同樣增加[12]。而懸吊式腹腔鏡手術(shù)以克式鋼針懸吊腹壁，保證腹腔手術(shù)視野及操作空間，既同時具有傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，又免除了應(yīng)用CO2氣體及旋切器的潛在風(fēng)險，但常規(guī)懸吊式手術(shù)右下腹切口相對較大，美觀性不足。基于上述原因，本文病人采用了懸吊式改良單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，即在懸吊術(shù)式下將臍部切口擴大至2 cm取代以往的右下腹切口，但與傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)不同的是增加左下腹0.5 cm的切口以配合手術(shù)，操作時器械不易碰撞，又最大限度減少了腹部切口數(shù)目，縮小了瘢痕直徑。這種術(shù)式兼具美觀性以及可操作性[13-14]，避免了CO2氣腹引起的高碳酸血癥、肝腎損傷及術(shù)后肩背疼痛等并發(fā)癥[15-17]。王曉櫻等[12]回顧性分析顯示，經(jīng)臍改良單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)三孔氣腹腹腔鏡手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于傳統(tǒng)腹腔鏡組。本文病人將懸吊式術(shù)式與改良單孔術(shù)式結(jié)合，既可避免應(yīng)用粉碎器，將肌瘤拉至臍部切口處，可觸下將其鈣化表面分割取出進而以“削蘋果式”方法剔除肌瘤;又可以腹腔外縫線打結(jié)并推入腹腔抽緊的方式縫合。 病人術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第3天出院。

目前，單孔腹腔鏡技術(shù)已在多種婦科良性腫瘤中廣泛應(yīng)用，并開始在部分早期惡性腫瘤病人的治療中應(yīng)用[18-19]，但對于一些非常規(guī)表現(xiàn)的婦科良性腫瘤病人，一味追求“單孔”可能無法達(dá)到滿意的手術(shù)結(jié)果，懸吊式改良腹腔鏡手術(shù)或許是一種可行的選擇。

綜上所述，育齡期婦女發(fā)生邊緣性巨大子宮肌瘤鈣化者較為罕見，除超聲顯像診斷外，CT掃描有助于鑒別診斷。子宮肌瘤鈣化應(yīng)用懸吊式改良單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療是可行的。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）