江海林

一、 引言

2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出積極探索發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控。近幾年，醫(yī)保智能監(jiān)控體系在社保端的應(yīng)用越來(lái)越多，醫(yī)保智能監(jiān)控作為社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重要的技術(shù)手段，通過(guò)利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，對(duì)服務(wù)行為和參保人的就診行為進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、對(duì)比分析，全面提升了醫(yī)保監(jiān)管質(zhì)量和效率，讓醫(yī)保管理更加科學(xué)化、精細(xì)化。醫(yī)保管理部門(mén)會(huì)將社保端產(chǎn)生的稽查違規(guī)數(shù)據(jù)發(fā)給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)，大量的可疑違規(guī)數(shù)據(jù)給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)傳遞了越來(lái)越多的監(jiān)管壓力，但由于各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理水平、信息系統(tǒng)所處層次等條件存在較大的不同，使醫(yī)院端的醫(yī)保監(jiān)控體系建設(shè)明顯滯后于社保端，造成醫(yī)院端醫(yī)保管理上事實(shí)性的被動(dòng)，很明顯已不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理的需要，院端醫(yī)保智能監(jiān)控體系的建立成為一個(gè)必由之路。

本文擬就某醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與使用情況進(jìn)行分析，并對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

二、醫(yī)院端智能監(jiān)控體系實(shí)現(xiàn)的具體路徑

建立相應(yīng)的規(guī)則體系：醫(yī)保智能監(jiān)管的核心是科學(xué)制定監(jiān)控規(guī)則，醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則的運(yùn)用是醫(yī)保監(jiān)管的核心要件，由知識(shí)庫(kù)提煉的監(jiān)控規(guī)則可為發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)起到?jīng)Q定性的幫助作用。該院使用的監(jiān)控規(guī)則主要是基于藥學(xué)知識(shí)規(guī)則（與藥學(xué)有關(guān)的違規(guī)行為檢出判定），臨床知識(shí)規(guī)則（與臨床有關(guān)的違規(guī)行為檢出判定），醫(yī)保知識(shí)規(guī)則（與醫(yī)保有關(guān)的違規(guī)行為檢出判定）這三類(lèi)知識(shí)庫(kù)。更明細(xì)的知識(shí)庫(kù)細(xì)分為20多個(gè)。

監(jiān)控規(guī)則的分類(lèi)：共計(jì)分事前、事中、事后共計(jì)106種規(guī)則，主要包括性別限定、藥物配合禁忌、同類(lèi)藥品與項(xiàng)目重復(fù)、超量用藥、限制類(lèi)藥使用適應(yīng)癥等情況。

監(jiān)控系統(tǒng)包含的基礎(chǔ)功能，主要包括以下幾部分。

事前提醒：在醫(yī)生開(kāi)具處方或醫(yī)囑時(shí)，將患者的就診數(shù)據(jù)傳遞給事前提醒接口，系統(tǒng)對(duì)傳入就診數(shù)據(jù)的整體合理性進(jìn)行分析，知識(shí)庫(kù)引擎會(huì)實(shí)時(shí)反饋分析結(jié)果，窗口會(huì)彈框提醒。

事后審核：通過(guò)不同維度進(jìn)行。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核：按照科室-醫(yī)生-違規(guī)的維度查看事后違規(guī)信息及相關(guān)單據(jù)信息，可查看和導(dǎo)出具體違規(guī)行為、單據(jù)、明細(xì)、基金支出情況、違規(guī)金額等詳細(xì)數(shù)據(jù)，可對(duì)展示的違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行狀態(tài)標(biāo)記。

機(jī)構(gòu)科室審核：按照項(xiàng)目類(lèi)型-科室-醫(yī)生-違規(guī)的維度查看事后違規(guī)信息及相關(guān)單據(jù)信息，可查看和導(dǎo)出具體違規(guī)行為、單據(jù)、明細(xì)、基金支出情況、違規(guī)金額等詳細(xì)數(shù)據(jù)。

機(jī)構(gòu)規(guī)則審核：按照違規(guī)-科室-醫(yī)生的維度查看事后違規(guī)信息及相關(guān)單據(jù)信息，可查看和導(dǎo)出具體違規(guī)行為、單據(jù)、明細(xì)、基金支出情況、違規(guī)金額等詳細(xì)數(shù)據(jù)，可對(duì)展示的違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行狀態(tài)標(biāo)記。

違規(guī)項(xiàng)目審核：按照項(xiàng)目類(lèi)型-違規(guī)-科室-醫(yī)生的維度查看事后違規(guī)信息及相關(guān)單據(jù)信息，可查看和導(dǎo)出具體違規(guī)行為、單據(jù)、明細(xì)、基金支出情況、違規(guī)金額等詳細(xì)數(shù)據(jù)，可對(duì)展示的違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行狀態(tài)標(biāo)記。

統(tǒng)計(jì)分析：機(jī)構(gòu)指標(biāo)分析：通過(guò)項(xiàng)目、疾病、收費(fèi)類(lèi)別和科室分布4個(gè)維度對(duì)醫(yī)保支出、人次、均次費(fèi)用等進(jìn)行詳細(xì)匯總分析。

事后違規(guī)統(tǒng)計(jì)： 按規(guī)則及科室匯總統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)生違規(guī)提醒次數(shù)，主要為：序號(hào)、規(guī)則名稱(chēng)、科室、醫(yī)生、違規(guī)彈出框次數(shù)、涉及違規(guī)項(xiàng)目金額、違規(guī)說(shuō)明，并能通過(guò)圖表展示：如可通過(guò)按月展示當(dāng)前年度事后違規(guī)趨勢(shì)分析圖、違規(guī)科室排名前十分析圖、違規(guī)醫(yī)生排名前十分析圖、違規(guī)規(guī)則占比圖、同一規(guī)則事前事后違規(guī)數(shù)對(duì)比圖。

事前提醒統(tǒng)計(jì)： 按規(guī)則及科室匯總統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)生違規(guī)提醒次數(shù)和依從性統(tǒng)計(jì)，主要為：序號(hào)、規(guī)則名稱(chēng)、科室、醫(yī)生、違規(guī)彈出框次數(shù)、涉及違規(guī)項(xiàng)目金額、違規(guī)說(shuō)明、反饋信息，并亦可根據(jù)圖表進(jìn)行展示。

三、系統(tǒng)運(yùn)用成效

運(yùn)用系統(tǒng)配置規(guī)則發(fā)現(xiàn)可能的違規(guī)記錄，能更好更快速定位可能的違規(guī)行為。但系統(tǒng)提供的篩查數(shù)據(jù)并不能直接認(rèn)定違規(guī)，需人工核實(shí)后才能最終確定。通過(guò)對(duì)系統(tǒng)規(guī)則預(yù)先確定的重要性級(jí)別，可對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)處理。系統(tǒng)篩查的數(shù)據(jù)雖然比較多，但對(duì)快速定位違規(guī)行為則起到了重要作用。比如之前對(duì)慢病違規(guī)處方需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，效率低下，但現(xiàn)在可以快速定位到超量、以及診斷與用藥不符等違規(guī)情況，極大提高了管理效率。

事前提醒確實(shí)起到了降低違規(guī)行為的實(shí)際發(fā)生。經(jīng)我們對(duì)該院今年6月份的數(shù)據(jù)使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共計(jì)觸發(fā)事前提醒8300次，但最終事后違規(guī)統(tǒng)計(jì)僅涉及3900次，大幅降低，也即意味著規(guī)避了大多數(shù)的可能違規(guī)行為。

通過(guò)事后違規(guī)數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理質(zhì)量。按科室與醫(yī)師維度分別進(jìn)行整理，對(duì)典型問(wèn)題、發(fā)生頻次較多的問(wèn)題與當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行溝通，以探討醫(yī)囑行為的合理性，如醫(yī)師有不同理解，則請(qǐng)其提供相關(guān)的知識(shí)依據(jù)，以便進(jìn)一步同醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行商談，對(duì)有關(guān)規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化，如確實(shí)有問(wèn)題，則請(qǐng)其進(jìn)行整改，以避免下次違規(guī)情況再次發(fā)生。通過(guò)近三個(gè)月的數(shù)據(jù)分析，顯示事后違規(guī)數(shù)據(jù)呈逐步減少趨勢(shì)。雖然在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，有少部分規(guī)則及行為還需進(jìn)一步核實(shí)與調(diào)整，但大多數(shù)的規(guī)則還是體現(xiàn)出了較大的合理性，也很大程度解決了以前人工抽查覆蓋面窄、不客觀、不同人員標(biāo)準(zhǔn)尺度不一致等問(wèn)題。

四、運(yùn)用建議

（一）知識(shí)庫(kù)規(guī)則的標(biāo)準(zhǔn)建立應(yīng)適應(yīng)實(shí)際場(chǎng)景的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、合理的篩查規(guī)則是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)，也是規(guī)范醫(yī)療行為的有力保障。因此，完善數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，確保醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)精確篩查，避免不必要的申訴，是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)急需解決的問(wèn)題。在系統(tǒng)使用過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，部分規(guī)則的設(shè)置完全基于知識(shí)定義的學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，忽視臨床使用的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)或場(chǎng)景。將臨床常見(jiàn)的使用判別為違規(guī)行為，造成系統(tǒng)產(chǎn)生大量的所謂“違規(guī)”信息，增添了工作的繁瑣。我們希望有一套權(quán)威的知識(shí)庫(kù)，甚至是國(guó)家級(jí)別的標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，這套知識(shí)庫(kù)應(yīng)該是醫(yī)保、醫(yī)院都能接受的標(biāo)準(zhǔn)，從而能真正發(fā)揮知識(shí)庫(kù)的導(dǎo)向指引作用，減少對(duì)臨床正常診療的不合理干預(yù)。在建立標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)威知識(shí)庫(kù)之前，是否可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這些規(guī)則的級(jí)別進(jìn)行二次過(guò)濾和設(shè)置，以合理歸避過(guò)多的彈出干預(yù)帶來(lái)的不必要影響。

（二）完善醫(yī)保評(píng)價(jià)體系與第三方仲裁機(jī)制

通過(guò)大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管，其實(shí)就是對(duì)某種行為、某個(gè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)。某項(xiàng)行為是否確實(shí)違規(guī)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際的應(yīng)用場(chǎng)景與臨床實(shí)踐來(lái)評(píng)判。當(dāng)前院端醫(yī)保智能監(jiān)控的規(guī)則體系、判別原則均由社保端智能監(jiān)控體系的知識(shí)庫(kù)作為支撐，醫(yī)保監(jiān)管很容易陷入所謂“醫(yī)保規(guī)則”的權(quán)威性與唯一性。不可否認(rèn)，智能監(jiān)控系統(tǒng)的使用確實(shí)對(duì)減少違規(guī)、規(guī)范醫(yī)療行為發(fā)揮了巨大的作用，部分監(jiān)控規(guī)則的釋義非常明確，能得到醫(yī)保、醫(yī)院的雙方一致認(rèn)可，這些違規(guī)行為是實(shí)際處理中的重點(diǎn)，但對(duì)有些可疑的違規(guī)行為，則需要院、保雙方持續(xù)的協(xié)調(diào)，我們建議建立第三方權(quán)威的仲裁機(jī)制來(lái)解決這類(lèi)紛爭(zhēng)，也從一定程度推動(dòng)規(guī)則的運(yùn)用更加合理化。

（三）對(duì)當(dāng)前的智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行功能拓展

目前的智能監(jiān)控系統(tǒng)主要著重于提高醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的質(zhì)量，對(duì)在日常醫(yī)保管理中的一些環(huán)節(jié)實(shí)行切實(shí)可行的監(jiān)控，以規(guī)范醫(yī)療行為，使之減少一些不必要的費(fèi)用支出。但醫(yī)保日常管理中還有一個(gè)重要的一點(diǎn)是對(duì)醫(yī)保日常運(yùn)行指標(biāo)的監(jiān)控，這些指標(biāo)管理也構(gòu)成了醫(yī)保運(yùn)行體系和日常管理的一個(gè)核心。如門(mén)診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)率等等。希望監(jiān)控系統(tǒng)也能拓展基于醫(yī)保指標(biāo)的費(fèi)用監(jiān)控功能，能直觀地呈現(xiàn)醫(yī)院各科室醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生與醫(yī)保指標(biāo)的對(duì)比情況、科室費(fèi)用增幅異常預(yù)警功能等，并能提供費(fèi)用增幅的要點(diǎn)分析。

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)與使用極大地規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，很大程度提升了醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量管理效率，違規(guī)、過(guò)度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為得到了有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)得到有效控制。希望未來(lái)智能監(jiān)控系統(tǒng)在規(guī)則的標(biāo)準(zhǔn)化、功能的拓展等方面進(jìn)一步優(yōu)化、完善，以讓系統(tǒng)發(fā)揮更大的作用。