化艷 袁丹

腦出血是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，在男性中的發(fā)病率高于女性，致殘率和致死率均較高。隨著人口老齡化和現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，腦出血已經(jīng)成為影響我國(guó)中老年人健康的公共性問(wèn)題，也加重了我國(guó)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-2]。腦出血除了影響患者的預(yù)后外還引起上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。對(duì)人體而言，上肢是進(jìn)行活動(dòng)的主要部位，當(dāng)上肢功能喪失或下降就會(huì)嚴(yán)重影響患者的正常生活[3-4]。從機(jī)制上分析，高級(jí)中樞損傷后對(duì)低級(jí)中樞的控制能力喪失，可使得上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能喪失，從而可產(chǎn)生(痙攣性)癱瘓，并且當(dāng)腦出血致一側(cè)大腦半球損害后除了對(duì)側(cè)肢體功能受損以外同側(cè)上肢功能也會(huì)產(chǎn)生一定影響[5-6]。康復(fù)醫(yī)學(xué)的目的是讓患者生活盡快恢復(fù)到正常狀態(tài)，改善患者的生活質(zhì)量[7-8]?，F(xiàn)代研究表明康復(fù)訓(xùn)練能夠在構(gòu)建腦側(cè)支循環(huán)時(shí)起到促進(jìn)作用，充分發(fā)揮大腦的可塑性?？祻?fù)訓(xùn)練也可以緩解痙攣，興奮神經(jīng)肌肉以及軟化疤痕，消散粘連等[9-10]。三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練是指后期康復(fù)治療，即回家之后仍不要放棄治療。肩手綜合征是指患者患手突然浮腫疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。本研究旨在探討三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦出血后上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以雙盲、對(duì)照以及隨機(jī)法展開(kāi)研究，選取本院2013年2月-2017年1月收治的腦出血患者220例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；患者經(jīng)過(guò)診治后病情穩(wěn)定≥1個(gè)月；治療前經(jīng)CT等影像學(xué)手段檢查診斷為腦出血，且在治療中確診；格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分>8分；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)靜脈畸形及破裂出血性疾病者；精神疾病、心理障礙、認(rèn)知功能障礙等無(wú)法配合治療者；上肢有骨折、關(guān)節(jié)炎等影響上肢運(yùn)動(dòng)功能的疾病者；有心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能不全者；惡性造血系統(tǒng)疾病者；妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，都是110例，且2組GCS評(píng)分、出血量、年齡等方面沒(méi)有明顯差異(P>0.05)(表1)。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練

對(duì)照組：給予常規(guī)康復(fù)，在臨床醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)師的耐心指導(dǎo)下自行鍛煉，并且家人也可以輔助患者完成康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組：在對(duì)照組康復(fù)的基礎(chǔ)上給予三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，具體措施如下：(1)建立三級(jí)康復(fù)小組，由社區(qū)護(hù)士、心理醫(yī)師、主治醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)師、護(hù)工、家屬等組成，主治醫(yī)生為小組隊(duì)長(zhǎng)，所有小組成員都熟悉三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練的特征與應(yīng)用方法步驟；(2)發(fā)病后1～3個(gè)月內(nèi)患者轉(zhuǎn)入康復(fù)?？苹蛘呱鐓^(qū)康復(fù)病房進(jìn)行專業(yè)的、有針對(duì)性的康復(fù)治療，包括牽張訓(xùn)練、作業(yè)治療、肌力訓(xùn)練、坐位向站位平衡轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，著重患側(cè)上肢抗痙攣和在日常生活活動(dòng)中的運(yùn)用；2次/d，每次45 min，每周5 d；(3)發(fā)病后4～6個(gè)月內(nèi)患者出院后在社區(qū)與家庭中繼續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)下肢的步行及平衡功能的鍛煉，患者主要進(jìn)行患側(cè)上肢單獨(dú)的或者在健側(cè)上肢協(xié)助下的作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練。包括對(duì)家屬和護(hù)工進(jìn)行必要的教育，使其學(xué)會(huì)基本的康復(fù)訓(xùn)練方法和原則，社區(qū)醫(yī)師或者主治醫(yī)師每2周家訪1次，根據(jù)患者的病情指導(dǎo)和調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案；(4)發(fā)病后1～6個(gè)月積極進(jìn)行行為干預(yù)，由專業(yè)心理醫(yī)師完成，通過(guò)向患者釋放一些積極的信號(hào)來(lái)實(shí)施心理干預(yù)，主要內(nèi)容包括獲取患者的信任，鼓勵(lì)患者傾訴，使患者對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療有正確的認(rèn)識(shí)，從而改變患者已形成的病態(tài)心理防衛(wèi)機(jī)制；每周干預(yù)2次，每次40 min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：運(yùn)用Fugl-Meyer量表上肢部分來(lái)評(píng)估患者上肢功能，共33小項(xiàng)，總分為66分，每項(xiàng)滿分為2分，當(dāng)分?jǐn)?shù)越高，則表明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好；采用Barthel 量表評(píng)定患者的日常生活能力；(2)肩手綜合征：記錄2組在康復(fù)中肩手綜合征發(fā)病情況，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為局部無(wú)外傷、感染的依據(jù)，手部血管舒縮功能改變，腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛，肩部靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛；(3)依從性：采用自設(shè)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，設(shè)定均衡飲食、康復(fù)訓(xùn)練、生活作息、正規(guī)服藥、復(fù)診隨訪的依從行為程度進(jìn)行評(píng)分，問(wèn)卷具有很好的信效度，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好；(4)生活質(zhì)量：在康復(fù)后采用SF-36量表進(jìn)行調(diào)查，量表的靈敏度、可信度高，包括以下維度，即社會(huì)功能、生理職能、活力、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精神健康、生理功能。患者所得分?jǐn)?shù)越高，那么就表明患者的生活質(zhì)量越高。

表1 2組一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

康復(fù)后觀察組與對(duì)照組上肢功能評(píng)分分別是(49.44±5.69)和(43.49±6.14)分，都高于康復(fù)前的(36.23±6.19)和(37.10±5.69)分(P<0.05)，且觀察組評(píng)分也高于對(duì)照組(P<0.05)?？祻?fù)后觀察組的Barthel評(píng)分也顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 2組康復(fù)前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與日常生活能力評(píng)分分)

注：與同組康復(fù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組康復(fù)后比較，△P<0.05

2.2 肩手綜合征發(fā)生率

觀察組肩手綜合征的發(fā)生率為0.9%，而對(duì)照組為10.9%，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 2組肩手綜合征發(fā)生率

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.3 依從性評(píng)分

觀察組康復(fù)期間的生活作息、正規(guī)服藥、復(fù)診隨訪、均衡飲食、康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分

康復(fù)后觀察組活力、總體健康、軀體疼痛等方面評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表5)。

3 討 論

腦出血后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙比較常見(jiàn)，主要是由于四肢遠(yuǎn)端比近端的同側(cè)支配更少，椎體束損害導(dǎo)致的上肢癱瘓一般遠(yuǎn)端較重[11-12]，并且由于患側(cè)上肢功能障礙易習(xí)慣性使用健側(cè)代償其日常功能，習(xí)得性廢用得以長(zhǎng)期存在，掩蓋了患肢潛在的運(yùn)動(dòng)能力。同時(shí)發(fā)生在腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、基底核、內(nèi)囊的腦出血易導(dǎo)致患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[13]。上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，也影響著患者的生活積極性及自我成就感[14]。

分級(jí)康復(fù)治療方案是指根據(jù)患者的病情進(jìn)行分階段的康復(fù)方案，其中三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練是在病情穩(wěn)定后1個(gè)月進(jìn)行康復(fù)[15]。三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能提高患者的軀體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，可以保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，提高神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，減輕殘損和殘疾的程度[16]。本研究結(jié)果顯示康復(fù)后觀察組的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與日常生活能力評(píng)分也顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。在康復(fù)期間觀察組患者的生活作息、正規(guī)服藥、復(fù)診隨訪、均衡飲食、康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分比對(duì)照組要高(P<0.05)，證明三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提升患者依從性，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。相關(guān)研究也表明三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)大腦內(nèi)啡肽分泌增加而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，緩解精神壓力，促使腎上腺素分泌增加而產(chǎn)生欣慰感[17]。通過(guò)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練可以調(diào)控患者的神經(jīng)功能活動(dòng)，鍛煉大腦皮層具有的活動(dòng)能力；還能調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)水平，減輕神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)；并且可促使生成新的血管，使得患者運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力快速恢復(fù)[18]。

表4 2組依從性評(píng)分，分)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

表5 2組康復(fù)后生活質(zhì)量評(píng)分,分)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

肩手綜合征也叫反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，多出現(xiàn)在腦出血后的3個(gè)月內(nèi)[19]。從發(fā)病機(jī)制上分析，腦出血后可導(dǎo)致大腦局部缺血壞死，患側(cè)肌肉收縮力下降，肌張力升高導(dǎo)致患側(cè)肌肉正常的舒張活動(dòng)下降，支配血管的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)功能及皮膚腺體功能出現(xiàn)障礙，使得肘、腕、指關(guān)節(jié)異常屈曲，血流進(jìn)一步受阻而出現(xiàn)水腫，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致肩手綜合征的出現(xiàn)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組肩手綜合征的發(fā)生率為0.9%，而對(duì)照組為10.9%，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。主要在于三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，能夠主動(dòng)進(jìn)行協(xié)同運(yùn)動(dòng)，通過(guò)強(qiáng)制性增加患者患肢肌肉的運(yùn)動(dòng)而刺激大腦神經(jīng)中樞皮質(zhì)的重新建立，減少肩手綜合征的發(fā)生。

三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練不僅只在正規(guī)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練，其是一個(gè)早期、循序漸進(jìn)、持續(xù)、全面的過(guò)程，能使腦出血患者獲得更加系統(tǒng)的康復(fù)治療過(guò)程[21-23]?？祻?fù)后觀察組患者的活力、總體健康、軀體疼痛等方面評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，并且三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練能夠穩(wěn)定患者病情，幫助患者自行完成康復(fù)訓(xùn)練，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，讓患者及家屬得到真正實(shí)惠。

總之，三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練在腦出血患者中的應(yīng)用能改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能狀況，降低發(fā)生肩手綜合征的概率，提升患者康復(fù)的依從性，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量。