李捷 龍霄翱 莫偉 梁遠生 尹延慶 黃拔齊

腦膜瘤是僅次于星形細胞瘤的發(fā)生率第二高的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，多數(shù)生長慢、病程長，患者的顱內(nèi)壓增高不明顯，在腫瘤被發(fā)現(xiàn)時往往生長體積巨大，且由于多數(shù)腦膜瘤都接受顱內(nèi)、外動脈的雙重供血，因此常規(guī)開顱手術切除時出血量較多[1]，特別是對富血運的巨大腦膜瘤及一些無法在切除腫瘤早期對腫瘤基底供血動脈進行電燒或結扎等止血處理的，對腦膜瘤進行術前供血動脈的栓塞能減少開顱手術的出血量[2-3]，促使腫瘤軟化壞死[4]，降低手術切除的難度。本研究現(xiàn)對2013年1月-2017年6月本院收治的34例采用術前介入栓塞方法治療的富血運腦膜瘤，回顧性分析其栓塞程度、開顱切除腫瘤的出血量及腫瘤切除程度，為臨床治療提供更多的依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2013年1月-2017年6月收治的34例腦膜瘤患者，術前均行全腦血管造影(DSA)造影，證實為富血運腦膜瘤，術后均經(jīng)病例證實為腦膜瘤；其中男15例，女19例，根據(jù)使用的栓塞材料分為2組，PVA組15例，采用PVA顆粒栓塞；明膠海綿組12例，采用明膠海綿進行栓塞。另有7例在行DSA后未進行栓塞直接手術，為未栓塞組，共3組。未栓塞組在行DSA后未予進一步栓塞的有以下幾個原因：(1)腫瘤供血動脈同時對正常功能區(qū)的腦組織進行供血；(2)腫瘤的供血分支過細或迂曲，微導管未能到達治療栓塞位置；(3)患者及其家屬不能接受術前栓塞可能發(fā)生的風險或費用，僅同意行全腦血管造影術。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)DSA顯示腫瘤染色明顯；(2)術后病理確診為腦膜瘤。

排除標準：(1)術前影像學檢查顯示腫瘤體積較小、部位表淺、強化及水腫不明顯等提示直接開顱手術難度不大，直接進行手術切除者；(2)因腫瘤卒中或術前腦疝而直接行急診手術切除，而術前未予行全腦血管造影術評估者；(3)患者因全身狀況不佳或凝血功能障礙，有嚴重肝臟或腎臟功能不全者，僅予行腫瘤供血動脈栓塞者而未予手術切除腫瘤；(4)已對腫瘤進行過放射治療者。

1.3 治療

患者采用局部浸潤麻醉,采用Seldinger技術，經(jīng)皮穿刺右側股動脈置管，用5F椎動脈造影導管對雙側頸內(nèi)、頸外和椎動脈進行造影，確定腫瘤供血動脈及染色情況。如果腫瘤染色明顯，供血動脈無過分迂曲及細小，則改上6F指引導管，全身靜脈肝素化，根據(jù)目標血管情況將微導絲微導管頭端塑性好，多數(shù)采用大C型塑型或單彎塑型，在路圖下通過微導絲(TraxcesS-10)將微導管(Marathon漂浮導管)超選進入腫瘤供血動脈分支，可以讓飄浮導管隨著動脈血流的流動自由飄浮前進，緩慢到供血動脈遠端，在靠近目標血管或者飄浮導管無法順利通過迂曲或者分叉血管時將導絲頭端伸出微導管，依靠反復旋轉微導絲，將微導絲超選進入目標血管，到達一定深度，支撐力足夠以后固定微導絲，推送微導管，在微導管即將到達目標血管時一邊推送微導管一邊回撤微導絲，利用相反作用力將微導管輕柔的送入目標血管，最后撤出微導絲；由于腫瘤供血血管因為通常為病理血管，血管壁常比正常血管脆弱，使用微導絲時應避免盲目推送，動作一定要輕柔，防止刺破血管壁導致腫瘤卒中；超選進入目標血管后應盡量多角度觀察供血動脈，選取盡可能將供血血管全程顯露的位置，這不僅有利于超選進入目標血管，還能保證在栓塞時及時判斷造影劑有無返流；在排除供血動脈沒有對正常腦組織或腦神經(jīng)進行供血，再次明確腫瘤的供血動脈沒有危險吻合后注入固體栓塞劑(PVA顆?；蛎髂z海綿顆粒)，對病灶血管床及供血動脈進行栓塞；注射時注意觀察血管顯影情況及腫瘤染色情況變化，掌握好注射力度,緩慢注射，要均勻用力，力量柔和，避免PVA顆?；蛎髂z海綿顆粒反流甚至誤栓,直至造影見腫瘤供血動脈血流明顯減慢、造影劑滯留及染色明顯變淡后再次造影，直至腫瘤染色完全消失或大部分消失(圖1)，最后拔出微導管，重新造影確認栓塞效果，如果腫瘤是由多支頸內(nèi)外動脈的分支進行供血,需分次上微導管超選擇性栓塞；術畢，拔出導管鞘，穿刺點壓迫止血；栓塞術后3～5 d予行開顱腫瘤切除術。

圖1 后顱窩腦膜瘤術前血供豐富,腫瘤染色明顯,經(jīng)介入栓塞后腫瘤血供明顯減少,染色消失

1.4 療效評價和不良反應觀察 栓塞效果采用栓塞術后栓塞的腫瘤染色完全消失和大部分消失的例數(shù)來評價；手術效果采用術中出血量、腫瘤全切和腫瘤次全切的例數(shù)來判定；術后記錄與介入栓塞相關的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 栓塞效果 34例患者術前DSA檢查可見腦膜瘤供血動脈主要為頸外動脈系統(tǒng)供血的占8例，由頸內(nèi)動脈及頸外動脈雙重供血的占20例，單純頸內(nèi)動脈供血的4例，椎動脈系統(tǒng)供血的2例，其中腦膜中動脈分支參與供血的最多，達26例，其次為大腦前動脈分支8例。栓塞后均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，栓塞術后到手術切除的平均時間為(4.35±2.2)d。其中12例使用明膠海綿栓塞；15例使用PVA顆粒栓塞；明膠海綿組栓塞的腫瘤染色完全消失3例，大部分消失9例；PVA顆粒組栓塞的腫瘤染色完全消失9例；大部分消失6例(表1)。經(jīng)χ2檢驗，υ= 1，理論頻數(shù)> 5，PVA組與明膠海綿組的栓塞程度有明顯差異(χ2=6.32，0.025

表1 栓塞程度比較(例)

注：與PVA組比較，*P<0.05

2.2 手術效果

PVA栓塞組手術切除術中出血量為(350±135)mL，明膠海綿栓塞組手術切除術中出血量為(475±265)mL，未予栓塞組手術切除術中出血量為(660±350)mL，經(jīng)多樣本的秩和檢驗比較3組之間有明顯差異(P=0.015)。術中出血量兩兩比較中PVA組與未栓塞組比較有明顯差異(P=0.012)，明膠海綿組與PVA組比較有明顯差異(P=0.032)，明膠海綿組與未栓塞組比較有明顯差異(P=0.014)。所有病例在栓塞后3～5 d手術，PVA組腫瘤全切14例，次全切除1例；明膠海綿組全切11例，次全切1例，未栓塞組全切7例，次全切0例(表2)，其中栓塞的病例手術時因為出血更少，所以術野更清晰，術中均可見腫瘤瘤體較為蒼白、部分的腫瘤瘤體中央有不同程度的壞死，壞死部分質地軟，容易吸除。未栓塞組7例患者有5例需要輸血，而PVA顆粒組只有2例在術中進行了輸血，明膠海綿組有3例患者在術中進行了輸血。

表2 手術效果比較

注：這里的腫瘤全切指腫瘤全部切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨，或電灼腫瘤附著硬膜；次全切除指腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理；或腫瘤大部分切除，只剩少量包繞終于血管神經(jīng)的腫瘤殘余；與未栓塞組比較，*P<0.05；與明膠海綿組比較，△P<0.05

3 討 論

腦膜瘤是顱內(nèi)發(fā)生率第二高的腫瘤,發(fā)病率僅次于星形細胞瘤,它們多數(shù)可能來自蛛網(wǎng)膜細胞。大部分的腦膜瘤屬于良性腫瘤，最直接有效的治療方法是開顱手術切除腫瘤,大多數(shù)腦膜瘤都能直接開顱全切，預后良好，但部分腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)體積巨大,血供豐富,又或者與周圍重要的血管、神經(jīng)以及腦組織的關系密切，或者腫瘤位置較深，手術視野深且狹小,腫瘤基底在手術時難以早期阻斷，術中早期難以止血容易導致術野不清，誤傷神經(jīng)、血管或腦功能區(qū)，從而產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥[5]，腫瘤組織也不易完全剔除，進而導致術后復發(fā)[6]。大量的術中出血也使手術輸血量大大增加，增加了血庫的壓力，術后貧血也延長了恢復及住院時間，給患者及社保等帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此，研究表明如果能對這部分富血運腦膜瘤在開顱手術前進行介入栓塞，阻斷或者減少腫瘤的血供[7]，能減少手術切除時的術中出血量，而且栓塞后血供明顯減少，能使腦膜瘤壞死、軟化，這樣腫瘤與周圍正常組織分界會變清，術中出血變少也能使術野更加清晰，從而使手術操作更加簡單，能有效縮短手術時間、降低手術并發(fā)癥及復發(fā)率[1]。

隨著介入材料的發(fā)展，已有越來越多的栓塞材料適合進行腦膜瘤的術前栓塞。這些栓塞材料包括固體的栓塞材料如PVA顆粒、明膠海綿、液體的栓塞材料如NBCA、Gubran、Onyx等[5]。本研究采用了PVA顆粒及明膠海綿顆粒作為栓塞材料，PVA顆粒是應用最為廣泛的腦腫瘤栓塞材料[8]，它是不可溶于水的惰性物質，雖然PVA顆粒之間的血栓被溶血酶降解后腫瘤血管會發(fā)生再通，被組織吸收緩慢，但一般在數(shù)周到數(shù)個月后才會開始降解[1]，所以栓塞后早期手術基本不會出現(xiàn)血管再通的情況。從技術上說，PVA易于通過微導管注射。使用大顆粒的PVA可減少誤栓正常血管的風險，需要注意的是PVA的高摩擦系數(shù)會引起導管的堵塞；PVA顆粒不可透射線，需要與顯影劑混合，以觀察造影劑的彌散及回流情況及栓塞程度。但PVA顆粒的價格較貴，作為輔助治療，較為稍微加重了患者的經(jīng)濟負擔。明膠海綿顆粒雖然摩擦系數(shù)更大，導致比PVA顆粒更容易堵管[9]，但作為廉價的栓塞材料在經(jīng)濟上有明顯優(yōu)勢，也較常被使用。

在選擇顆粒大小的問題上越小的栓塞顆粒越容易到達瘤內(nèi)的微小血管，也越容易完全栓塞腫瘤血供，但小的顆粒也更容易誤栓危險吻合及正常血管[10]，大的顆粒雖然不容易到達更細小的供血動脈，且比小顆粒更容易堵管[11]，但卻不容易發(fā)生誤栓，術前的栓塞作為治療富血運腦膜瘤輔助方案，本研究更看重的是要將并發(fā)癥發(fā)生率控制在比單純手術切除更低的范圍內(nèi)，因此為了防止誤栓事件的發(fā)生，本研究都選用了300 μm以上的顆粒進行栓塞，所有病例均沒有發(fā)生部分文獻報道的誤栓事件、腫瘤卒中、顱神經(jīng)麻痹、頭皮壞死等嚴重并發(fā)癥[12]。

從研究結果來看，PVA顆粒比明膠海綿顆粒更容易完全栓塞腫瘤的供血血管，這與明膠海綿顆粒的大小不如PVA顆粒均勻，且摩擦系數(shù)更高，更容易堵管有關。由于PVA顆粒組完全栓塞的病例更多，所以手術切除時發(fā)現(xiàn)PVA顆粒組的腫瘤中心壞死程度比明膠海綿組更高，腫瘤分離更容易。在出血量上PVA顆粒組的平均出血量為(350±135)mL，明膠海綿組的出血量為(475±265)mL，兩者差異有統(tǒng)計學意義，PVA顆粒組術中出血明顯較明膠海綿組少，而明膠海綿組的出血量也明顯較未栓塞組少，術后也發(fā)現(xiàn)未栓塞組需要輸血的病例更多。

但在最終全切的病例上，3組間卻無明顯差別，明膠海綿組及PVA顆粒組均有1例次全切除，其余患者均達到完全切除。2例未全切病例，1例是前顱窩底巨大腦膜瘤，腫瘤包繞眼動脈分支，為保護眼動脈，殘留少量包繞血管的腫瘤；另1例是巖斜區(qū)巨大腦膜瘤，與腦干黏連緊密，壓迫腦干，在與腦干緊密黏連部分殘余少量腫瘤包膜；同時這還說明了腦膜瘤的全切程度更多的是與生長部位，有無累及重要的神經(jīng)及血管有關。

綜上所述，術前介入栓塞富血運腦膜瘤的供血動脈，能能明顯減少術中出血，更少的出血可以幫助患者術后更快的康復，也能減少輸血的情況，從而降低輸血的相關并發(fā)癥，也能減輕血庫的壓力。但顯微外科的進步，使腦膜瘤的全切率大大提高，術中出血的減少并沒有提高腫瘤的全切率，介入栓塞供血動脈是富血運腦膜瘤手術切除術前的一項安全、有效及有益的輔助手段，采用PVA顆粒能更好地栓塞供血動脈，更好地減少出血，而對于患者遠期的預后而言，仍需進一步追蹤觀察。