劉秀梅，郭倩倩，方 圓，葛春麗，陳 楠

(鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450003)

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)自1955年開始推薦使用抗菌藥物預(yù)防心內(nèi)膜炎，之后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物成了控制手術(shù)切口感染的重要措施。正確、合理的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可提高療效、降低術(shù)后感染的發(fā)生率和病死率[1-2]。雖然我國(guó)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期的感染發(fā)生率僅為1%，但調(diào)查顯示，我國(guó)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率高達(dá)96.9%，平均用藥療程達(dá)7.7 d，聯(lián)合用藥率達(dá)56.5%[3]。隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，不合理用藥及細(xì)菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重?，F(xiàn)對(duì)鄭州人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)Ⅰ類切口手術(shù)病歷進(jìn)行回顧性研究，評(píng)價(jià)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥情況。

1 資料與方法

調(diào)取2017年我院所有Ⅰ類切口手術(shù)病歷，共2 738份。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[4]及《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010年版)和藥品說(shuō)明書等進(jìn)行回顧性分析，對(duì)病歷中抗菌藥物的品種選擇、給藥時(shí)間、用法與用量、用藥療程和聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。2 738例Ⅰ類切口手術(shù)病例的科室分布見表1。

2 結(jié)果

2.1 各科室Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況

2 738例Ⅰ類切口手術(shù)病例中，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物739例，占26.99%。各科室Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況見表2。

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的種類分布

2017年我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物6類11種，大部分病例使用了注射劑型，9例使用了口服劑型；使用病例數(shù)排序居前3位的抗菌藥物依次為注射用頭孢呋辛鈉(466例)、注射用頭孢西丁鈉(88例)和注射用克林霉素磷酸酯(43例)，見表3。

表2 各科室Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況Tab 2 Application of perioperative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision surgery in different departments

表3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的種類分布Tab 3 Distribution of categories of perioperative prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision surgery

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的不合理用藥類型分布

739例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)病例中，不合理用藥348例(占47.09%)，具體不合理類型見表4。

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率及用藥指征

2011年原衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[5]要求，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例不超過30%。本調(diào)查結(jié)果顯示，2 738例Ⅰ類切口手術(shù)病例中，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物739例，占26.99%，符合上述要求。Ⅰ類切口手術(shù)屬于清潔手術(shù)，通常無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在有高危因素如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍大、高齡、糖尿病及涉及重要器官等時(shí)才有指征預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。本調(diào)查中，骨科預(yù)防性用藥患者所占比例最高，為62.11%，與文獻(xiàn)報(bào)道差異較大[6]。此外，調(diào)查結(jié)果顯示，2017年我院存在10例無(wú)指征預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況，如乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)及腹股溝疝手術(shù)等不需預(yù)防性用藥的患者預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物。研究結(jié)果表明，限制Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不會(huì)增加術(shù)后切口感染的發(fā)生概率[7-8]。因此，對(duì)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》中規(guī)定不應(yīng)使用抗菌藥物的手術(shù)，需嚴(yán)格限制其抗菌藥物的使用。

表4 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的不合理用藥類型分布Tab 4 Irrational types of perioperative prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision surgery

3.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇

Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇應(yīng)考慮手術(shù)部位常見的病原菌、手術(shù)的種類和患者的基本情況，最好選擇不良反應(yīng)較少、價(jià)格低的藥品[9]。本調(diào)查結(jié)果顯示，2017年我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥的品種較多，以頭孢呋辛為主(占63.06%)；另外，使用頭孢硫脒、五水頭孢唑林的病例所占比例超過了頭孢唑林，雖然上述3藥均為第1代頭孢菌素，但頭孢硫脒、五水頭孢唑林的價(jià)格較高，經(jīng)濟(jì)性不佳。有少數(shù)病例選擇了哌拉西林他唑巴坦、頭孢替安、左氧氟沙星、頭孢美唑及頭孢西丁等預(yù)防感染。選用高級(jí)別抗菌藥物預(yù)防感染，容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。尤其細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥趨勢(shì)日益嚴(yán)重，應(yīng)限制將氟喹諾酮類抗菌藥物作為預(yù)防性用藥。還存在更換藥品無(wú)指征的情況，如骨科1例行“C臂下右肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”的患者，僅白細(xì)胞計(jì)算升高，術(shù)前使用了頭孢硫脒，術(shù)后第2日更換為哌拉西林他唑巴坦。升級(jí)使用抗菌藥物需充分考慮患者臨床癥狀，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，不能在僅有白細(xì)胞計(jì)算稍微升高而體溫正常時(shí)即升級(jí)抗菌藥物。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間

圍術(shù)期預(yù)防性靜脈輸注抗菌藥物的給藥時(shí)間，應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h或麻醉開始時(shí)給藥，以保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度[4-10]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10例病例的給藥時(shí)間與規(guī)定不符，其中術(shù)前1 d給藥8例，術(shù)后給藥2例。過早或過晚應(yīng)用抗菌藥物，無(wú)法達(dá)到達(dá)到預(yù)防感染的目的。

3.4 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的用法與用量

抗菌藥物的用法與用量應(yīng)參考藥品說(shuō)明書。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普外科1例Ⅰ類切口手術(shù)患者使用注射用頭孢唑林2 g，靜脈滴注，1日1次。頭孢菌素類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，建議1日劑量分2～4次使用。另有1例Ⅰ類切口手術(shù)患者，腎功能正常，使用注射用頭孢呋辛0.75 g，每8 h給藥1次，靜脈滴注。該案例抗菌藥物用量偏小，不能達(dá)到預(yù)防感染的目的，建議給予足量抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。

3.5 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程

Ⅰ類切口手術(shù)原則上預(yù)防性用藥時(shí)間應(yīng)<24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h[4]。而本調(diào)查中，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程的合理率僅為69.01%，229例預(yù)防性用藥療程>48 h，用藥療程過長(zhǎng)。其中，179例為骨科患者，占用藥療程不合理病例數(shù)的78.16%，多涉及內(nèi)固定術(shù)和內(nèi)固定取出術(shù)，患者雖有高齡等危險(xiǎn)因素，但術(shù)后生化檢查指標(biāo)正常，無(wú)感染。研究結(jié)果顯示，預(yù)防性用藥2 d的患者與預(yù)防性用藥3～7 d者術(shù)后切口感染率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]。過度延長(zhǎng)預(yù)防性用藥療程并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防性用藥療效超過48 h，就會(huì)增加耐藥菌感染機(jī)會(huì)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。研究結(jié)果表明，規(guī)范化的短程用藥方案預(yù)防手術(shù)部位感染的效果與長(zhǎng)期用藥方案相當(dāng)[14]。

3.6 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期術(shù)中追加抗菌藥物

對(duì)于手術(shù)時(shí)間較短的Ⅰ類切口手術(shù)，術(shù)前給藥1次即可。但《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》規(guī)定，如果手術(shù)時(shí)間>3 h或超過藥物半衰期的2倍以上，術(shù)中應(yīng)追加1次抗菌藥物[4]。本調(diào)查中，4例Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間>3 h，術(shù)中未追加抗菌藥物，屬于不合理用藥。

綜上所述，雖然我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率符合要求，但仍存在不合理用藥現(xiàn)象，包括藥品選擇不適宜、給藥時(shí)間不適宜、用藥療程長(zhǎng)、聯(lián)合用藥不適宜、無(wú)用藥適應(yīng)證或更換藥品無(wú)指征、用法與用量不適宜及手術(shù)時(shí)間>3 h術(shù)中未追加用藥等情況。針對(duì)以上情況，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師抗菌藥物培訓(xùn)工作，定期舉辦抗菌藥物合理用藥講座；臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通聯(lián)系，保障臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。