林立敏

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學科，福建 福州 350001)

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[1]，為提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，各級醫(yī)院應當建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作。某三級甲等醫(yī)院(以下簡稱“該院”)成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。現(xiàn)回顧性抽取該院門急診處方進行處方點評，并對點評結果進行分析，以促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，門急診處方點評的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張。2017年每月隨機從該院計算機管理系統(tǒng)中抽查門診處方300張、急診處方200張，共6 000張。根據(jù)《處方管理辦法》[2]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[3]實施細則，對被抽查處方進行點評與分析。

2 結果

2.1 處方點評基本指標

2017年各月該院門急診處方點評基本指標見表1—2。

2.2 門急診不合理處方類型分布

6 000張門急診處方中，不合理處方79張(占1.32%)，主要表現(xiàn)為診斷與用藥不符、錄入錯誤、用法與用量不適宜及抗菌藥物使用不規(guī)范等，見表3。

表1 2017年各月該院門診處方點評基本指標Tab 1 Basic indicators of outpatient prescription review in this hospital in each month of 2017

表2 2017年各月該院急診處方點評基本指標Tab 2 Basic indicators of emergency prescription review in this hospital in each month of 2017

表3 門急診不合理處方類型分布Tab 3 Distribution of types of unreasonable outpatient and emergency prescriptions

3 討論

3.1 處方點評基本指標分析

3.1.1 處方合理率：根據(jù)三級綜合性醫(yī)院評審要求，該院處方合理率應>99%。點評結果顯示，該院門、急診處方合理率分別為98.58%、99.22%，總合理率為98.68%，尚未達到要求。

3.1.2 處方平均用藥品種數(shù)：用藥品種數(shù)反映基本藥物的使用和聯(lián)合用藥情況，世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)對發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診平均用藥品種數(shù)制定的標準為1.6～2.8種[4]。該院嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，計算機管理系統(tǒng)設定每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，點評結果顯示，門、急診處方平均用藥品種數(shù)分別為2.40、2.64種，均符合WHO的規(guī)定。

3.1.3 處方平均用藥金額：合理用藥的基本原則是安全、有效、經(jīng)濟和適當，在保障藥物安全、有效的前提下，經(jīng)濟性對患者而言相當重要。點評結果顯示，該院門急診6 000張?zhí)幏狡骄盟幗痤~為188.98元，其中門診處方平均用藥金額為234.21元，急診處方平均用藥金額為121.14元。門診處方平均用藥金額高于急診，可能與門診患者慢性病居多，需長期服用某些藥物有關。希望該院進一步加強宣傳使用經(jīng)濟、有效的藥物，切實降低患者就診費用。

3.1.4 抗菌藥物使用率：抗菌藥物不合理應用導致細菌耐藥率呈逐年升高趨勢，抗感染治療面臨嚴峻的挑戰(zhàn)[5]。根據(jù)原國家衛(wèi)計委抗菌藥物專項整治活動要求，門診抗菌藥物處方所占比例不應超過20%，急診抗菌藥物處方所占比例不應超過40%。點評結果顯示，該院門診抗菌藥物使用率為6.61%，低于20%，達到要求；急診抗菌藥物使用率為44.19%，高于40%。

3.1.5 注射劑使用率：根據(jù)WHO的標準，發(fā)展中國家處方注射劑使用率應為13.4%～24.1%[6]。點評結果顯示，該院門診注射劑使用率為26.11%，急診注射劑使用率為44.19%，均高于WHO的規(guī)定。注射給藥與其他給藥途徑相比，更易發(fā)生全身不良反應，建議醫(yī)師根據(jù)患者情況，能開具口服藥物的盡量不選擇注射藥物。

3.2 不合理處方分析

3.2.1 診斷不完整、用藥與診斷不符：例如，診斷為“糖尿病”，處方開具“蘭索拉唑腸溶片”；診斷為“肺部感染、心功能不全”，處方開具抗真菌藥“復方多粘菌素B軟膏”；診斷為“心力衰竭”，處方開具調節(jié)血脂藥“阿托伐他汀鈣片”等。很大一部分原因是醫(yī)師處方中只體現(xiàn)了主診斷，而開藥時卻同時開具了用來治療其他疾病的藥品。建議醫(yī)師將臨床診斷填寫完整，避免給審方藥師帶來不必要的麻煩，造成藥物使用合理而處方不合理的現(xiàn)象。

3.2.2 錄入錯誤：例如，處方開具“多糖鐵復合物膠囊(0.15 g/粒)，0.03 g，bid”；處方開具“苯溴馬隆片(50 mg/片)，5 mg，qd”，均屬于錄入錯誤。門急診患者就診量較大時，醫(yī)師的工作強度也隨之增大，在應用計算機輸入醫(yī)囑時有時過于匆忙而缺少對醫(yī)囑的二次檢查校正，造成了不該有的錯誤[7]。

3.2.3 用法與用量不適宜：例如，恩替卡韋膠囊的說明書建議1日1次，1次0.5 mg，而處方開具的用法與用量為1日2次，1次0.5 mg；琥珀酸美托洛爾緩釋片(47.5 mg×7片/盒)為緩釋劑型，處方開具的用法為1日給藥3次，頻次過高；診斷為“雄激素性脫發(fā)”，處方開具“非那雄胺片2.5 mg，qd”，用法與用量不適宜，2014年《中國雄激素性禿發(fā)診療指南》推薦使用小劑量非那雄胺片，建議1次1 mg，口服，1日1次。

3.2.4 給藥途徑不適宜：例如，診斷為“異常陰道出血”，處方開具“注射液醋酸亮丙瑞林微球”肌內注射，該藥的說明書建議皮下注射；診斷為“2型糖尿病足”，處方開具“精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液”肌內注射，該藥的說明書建議皮下注射；診斷為“過敏性鼻炎”，處方開具“西替利嗪滴劑”滴鼻，該藥的說明書建議口服使用。

3.2.5 藥物配伍不合理：例如，診斷為“腦梗死”，處方開具“胞磷膽堿鈉片、鹽酸甲氯芬酯膠囊”，二者存在相互作用，胞磷膽堿鈉片的說明書提示“不可與有氯脂醒的藥物合用”；處方同時開具“甘安合劑、頭孢克洛緩釋片”，二者聯(lián)合應用可能發(fā)生雙硫侖樣反應。

3.2.6 給藥人群不適宜：例如，氯雷他定片在12歲以下人群中的安全性未知，不建議<12歲的兒童使用，但有處方給<12歲的兒童開具氯雷他定片；甘安合劑中含糖，糖尿病患者慎用，但有處方給糖尿病患兒開具甘安合劑。

3.2.7 用藥療程超常規(guī)：依據(jù)《處方管理辦法》，門診處方一般不得超過7 d用量；急診處方一般不得超過3 d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。點評中發(fā)現(xiàn)，2張?zhí)幏匠^規(guī)定用藥療效，且醫(yī)師沒有注明理由，應引起注意。

3.2.8 抗菌藥物使用不規(guī)范：例如，診斷為“急性蕁麻疹”，處方開具“注射用頭孢曲松鈉”，“急性蕁麻疹”并不是感染指征，治療時應找出病因，查驗過敏原，確證有感染時才使用抗菌藥物；診斷為“呼吸困難”，處方開具“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”，未體現(xiàn)出抗菌藥物使用指征；診斷為“女性盆腔炎性疾病”，處方開具“左氧氟沙星片、鹽酸多西環(huán)素片、克拉霉素片”，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》，無聯(lián)合應用3種抗菌藥物的指征。

3.2.9 第二類精神藥品的使用超說明書：例如，診斷為“睡眠障礙”，處方開具“艾司唑侖片1 mg，qid”，給藥頻次過高，艾司唑侖片用于睡眠障礙時，建議1～2 mg，睡前服用；診斷為“睡眠障礙”，處方開具“酒石酸唑吡坦片10 mg，bid”，用量過大，給藥的說明書建議最大日劑量應≤10 mg。

4 結論

處方點評是規(guī)范醫(yī)療機構藥品管理的重要方法之一[8]。本次點評結果顯示，該院應進一步控制抗菌藥物使用率、注射劑使用率。不合理處方主要體現(xiàn)在診斷與用藥不符、錄入錯誤、用法與用量不適宜及抗菌藥物使用不規(guī)范等，究其原因，主要有以下幾個方面：(1)門急診工作量大，醫(yī)師對所開具的處方缺少二次審核校正；(2)藥師漏審導致明顯的錯誤未被發(fā)現(xiàn)及藥師個人專業(yè)知識欠缺導致不能發(fā)現(xiàn)處方中的問題[9]；(3)醫(yī)師對藥品說明書的了解不夠，不熟悉適應人群、禁忌證、用法與用量及給藥途徑等，尤其是跨科室開具處方時常導致用法與用量等超說明書，如心內科醫(yī)師(患者要求順便開藥)開具消化系統(tǒng)方面的藥品，或消化科醫(yī)師開具心血管系統(tǒng)方面的藥品等[10]；(4)藥品說明書中特殊人群(包括兒童、妊娠期婦女及肝腎移植者)用藥信息匱乏，臨床醫(yī)師常根據(jù)臨床經(jīng)驗和臨床驗證而超說明書劑量用藥[11]；(5)藥師與醫(yī)師缺乏有效溝通，導致某些不合理問題沒有及時得到反饋和改正。

總之，為加強臨床合理用藥，醫(yī)師應加強對《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》等的學習，并在工作時認真、細致。藥師要對門診處方進行及時、準確的點評和分析，整理并反饋患者用藥的相關信息，及時與醫(yī)師溝通，加強對處方不合理率靠前科室的干預[12]；同時應堅持不懈地關注藥物(尤其是抗菌藥物)的使用情況，定期全面評估各科室醫(yī)師的用藥合理性[13]；全體門診藥師應定期集體組織學習討論問題處方，確保所有藥師均能掌握抗菌藥物的正確用法，有助于發(fā)藥藥師在第一時間攔截含抗菌藥物的不合理處方[14]。醫(yī)院應加強對合理用藥的監(jiān)管力度，建議針對臨床常用的超說明書治療方案，由使用科室形成書面文件上報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會和醫(yī)院倫理委員會討論、通過和備案，并由醫(yī)院下達正式文件，讓審方藥師有文可依，減少“醫(yī)、藥、患”三方的矛盾[15]。