衣濤源

摘要 目的：研究分析風(fēng)濕性心臟病在同期實(shí)施二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換的臨床治療效果。方法：收治風(fēng)濕性心臟病患者50例，患者在同期實(shí)施二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換術(shù)。結(jié)果：患者住院治療期間，死亡1例；術(shù)后早期出現(xiàn)低心排綜合征7例，對(duì)其積極治療后得到了有效的糾正；術(shù)后患者發(fā)生腎功能衰竭死亡1例；術(shù)后2次開胸止血4例；術(shù)后傷口感染4例；肺部感染5例；經(jīng)過(guò)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)1例患者有少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血現(xiàn)象；1例發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象?；颊咴谛g(shù)后進(jìn)行隨訪，其中心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)18例，恢復(fù)至Ⅱ級(jí)23例，失訪3例。結(jié)論：對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者治療時(shí)應(yīng)該將二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換術(shù)同期實(shí)施，可以有效幫助患者恢復(fù)右心功能，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)的特性，使患者的心功能得到有效的改善，效果良好。

關(guān)鍵詞 風(fēng)濕性心臟??；同期；二尖瓣；主動(dòng)脈瓣；三尖瓣置換

風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生是由于風(fēng)濕熱活動(dòng)時(shí)累及心臟瓣膜導(dǎo)致心臟瓣膜發(fā)生病變^[1]。臨床上主要為患者的二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有單個(gè)或者幾個(gè)瓣膜發(fā)生狹窄的現(xiàn)象，部分患者還出現(xiàn)關(guān)閉不全的現(xiàn)象。一般情況下大多數(shù)患者的狹窄和關(guān)閉現(xiàn)象會(huì)同時(shí)存在^[2]。2015年4月-2017年1月收治風(fēng)濕性心臟病患者50例，主要研究分析風(fēng)濕性心臟病患者在同期實(shí)施二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年4月-2017年1月收治風(fēng)濕性心臟病患者50例，其中男20例，女30例；年齡20～ 60歲，平均（42.7±9.2）歲。所有患者主要臨床表現(xiàn)為存在不同程度的活動(dòng)后氣促、心悸等癥狀，病程4～ 35年。

方法：所有患者首先采用胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。患者在同期實(shí)施二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換術(shù)。首先實(shí)施全身麻醉，50例患者均在中度低溫體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)，升主動(dòng)脈的平均轉(zhuǎn)流時(shí)間（142.1±23.2）min，平均阻斷時(shí)間（104.9±15.l）min。患者采用HTK液灌注5例，含血灌注液9例，晶體灌注液35例。實(shí)施間斷褥式縫合患者的二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣。其中患者在治療時(shí)三個(gè)瓣都采用生物瓣10例，三個(gè)瓣采用雙葉機(jī)械瓣13例，剩余27例患者的二尖瓣、主動(dòng)脈瓣使用雙葉機(jī)械瓣，三尖瓣使用生物瓣。本次研究中15例患者實(shí)施左心房血栓清除，對(duì)左心耳連續(xù)縫閉采用3～0prolene線患者在實(shí)施換瓣術(shù)之前都采用雙極射頻消融系統(tǒng)對(duì)迷宮房顫實(shí)施改良射頻消融8例。巨大左房患者在術(shù)中實(shí)施左房折疊10例?；颊邔?shí)施DeVega成形以及成形環(huán)成形后注水試驗(yàn)后仍然存在明顯的反流現(xiàn)象18例，對(duì)其即刻改行換瓣術(shù)。手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，患者都將二尖瓣后瓣及瓣下裝置保留25例，所有患者三尖瓣中大多數(shù)都保留了瓣葉以及瓣下裝置。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t儉驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

患者在住院治療期間，術(shù)后發(fā)生了腎功能衰竭死亡1例，平均住院時(shí)間（18.1±7.9）d；術(shù)后早期出現(xiàn)低心排出量綜合征7例，對(duì)其采用血管活性藥物實(shí)施治療后得到了有效的糾正，包括多巴胺、腎上腺素、硝普鈉等；術(shù)后27欠開胸止血4例；術(shù)后傷口感染4例，對(duì)其換藥治療直到分泌物明顯減少，然后對(duì)其實(shí)施Ⅱ期縫合后治愈；術(shù)后肺部感染5例，對(duì)其進(jìn)行痰培養(yǎng)，并且實(shí)施敏感抗生素實(shí)施治療，使其感染得到有效的控制。經(jīng)過(guò)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)患者有少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，患者的精神癥狀在治療7 d后消失；手術(shù)早期發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，對(duì)其在出院前植入永久心臟起搏器。

患者術(shù)后15 d、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖復(fù)查，顯示肺動(dòng)脈壓下降，心臟的各腔室都有縮小的現(xiàn)象。對(duì)所有患者在術(shù)后隨訪10個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者的心功能恢復(fù)良好，無(wú)瓣周漏、血栓栓塞、抗凝相關(guān)出血等現(xiàn)象的出現(xiàn)。其中患者術(shù)后心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)23例，失訪3例。8例患者在術(shù)中實(shí)施房顫射頻消融術(shù)治療，其中患者恢復(fù)竇性心律5例，仍然屬于房顫心律3例。

討論

風(fēng)濕性心臟病的患者一般情況下都有風(fēng)濕熱病史，患者在臨床上主要表現(xiàn)為活動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)心慌、氣促、胸悶、反復(fù)咳嗽、頭暈等，嚴(yán)重的患者會(huì)發(fā)生咯血、暈厥、心前區(qū)痛、腹水、水腫等現(xiàn)象，隨著疾病的發(fā)展，晚期的患者會(huì)出現(xiàn)左、有心功能衰竭現(xiàn)象，部分患者還會(huì)發(fā)生心臟驟停而導(dǎo)致猝死。對(duì)風(fēng)濕性心臟病治療時(shí)會(huì)實(shí)施二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換等措施，而同期對(duì)患者實(shí)施二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換術(shù)，患者的死亡率比較高，導(dǎo)致這種現(xiàn)象發(fā)生的原因主要是患者的左心功能比較差，導(dǎo)致了低心排出量以及術(shù)中腎損傷，使患者的腎功能衰竭，因此在手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)該對(duì)患者的心肌實(shí)施保護(hù)，盡可能保留患者的二尖瓣、三尖瓣瓣膜，同時(shí)對(duì)瓣下裝置實(shí)施保護(hù)，能夠有效減少術(shù)后低心排出量綜合征的發(fā)生率^[3]。

對(duì)患者實(shí)施三尖瓣置換時(shí)，應(yīng)該保護(hù)好傳導(dǎo)束，有研究資料顯示^[4]，將人工瓣縫合在冠狀靜脈竇外側(cè)的右心房壁上，能夠有效避免傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，患者的心臟復(fù)跳后再實(shí)施三尖瓣置換術(shù)，能夠?qū)⑿呐K停搏的時(shí)間大大縮短，使得心肌損傷的發(fā)生率也減少，而且同時(shí)還能快速發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)束是否損傷，但是這種辦法在術(shù)野中回血比較多，對(duì)操作易產(chǎn)生影響，特別是進(jìn)針的準(zhǔn)確性比較差，患者容易發(fā)生氣栓。文獻(xiàn)資料顯示^[5]，對(duì)患者實(shí)施三尖瓣置換時(shí)，不論選擇機(jī)械瓣還是生物瓣都不會(huì)對(duì)近期以及遠(yuǎn)期的效果和再次手術(shù)率產(chǎn)生影響。

綜上所述，對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者治療時(shí)應(yīng)該將二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣置換術(shù)同期實(shí)施，可以有效幫助患者恢復(fù)右心功能，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)的特性，使患者的心功能得到有效的改善，效果良好。但是三種瓣膜同期置換時(shí)，也具有一定的局限性，例如會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，增加死亡率，三尖瓣生物瓣置換術(shù)后遠(yuǎn)期再次手術(shù)，而對(duì)患者實(shí)施三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后血栓的發(fā)生率也比較高，因此這種手術(shù)的具體療效還應(yīng)該再進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪分析。

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