王 躍,宋金智,王守軍,李洪旭,侯俊丞,陳 楊
川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺縣人民醫(yī)院 肝膽外科(三臺 621100)
脾臟作為人體最大的外周淋巴器官,在腹部損傷中最易受損。“脾切除術(shù)”一度作為脾臟外傷的治療“金標準”。隨著對脾臟功能的深入研究,對外傷性脾破裂,選擇性保脾術(shù)已成為共識[1-2]。隨著診療水平的進步,脾臟保留手術(shù)也逐漸多樣化,如生物膠黏合止血、物理凝固止血、縫合修補術(shù)、選擇性脾動脈栓塞術(shù)、脾部分切除術(shù)等。射頻消融治療的原理屬于物理凝固治療范疇,主要通過熱效應(yīng)使組織固化而達到止血效果,目前已廣泛應(yīng)用于實體腫瘤的治療,因其能使組織固化而達到止血效果,也被用于肝切除手術(shù)中肝組織的離斷及實質(zhì)器官出血的止血。近年來,射頻消融技術(shù)在外科領(lǐng)域取得了飛速的發(fā)展,已有逐漸取代部分外科手術(shù)的趨勢。川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺縣人民醫(yī)院應(yīng)用射頻消融輔助保脾手術(shù),在降低保脾手術(shù)難度和提高保脾成功率方面取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。
將川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺縣人民醫(yī)院2010年8月至2016年10月收治的外傷性脾破裂患者中行保脾術(shù)的48例患者作為研究對象。納入標準:1)明確的腹部外傷史,經(jīng)B超和(或)CT檢查明確脾破裂診斷;2)入院時或經(jīng)補液后血流動力學(xué)穩(wěn)定;3)有手術(shù)探查指征;4)患者或患者家屬同意。排除標準:1)有嚴重復(fù)合傷者;2)脾損傷嚴重,需脾切除者;3)病理性脾臟;4)患者年齡>60歲或合并基礎(chǔ)疾病,預(yù)計如再次手術(shù)風(fēng)險高者。依據(jù)患者入院時間及手術(shù)方式,分為傳統(tǒng)保脾組和射頻消融組。2010年8月至2014年3月行傳統(tǒng)縫合修補術(shù)患者22例為傳統(tǒng)保脾組,2014年4月至2016年10月行射頻消融輔助保脾術(shù)患者26例為射頻消融組。傳統(tǒng)保脾組22例中男15例(68.2%),女7例(31.8%);年齡11~58歲(36.5 14.7)歲;受傷至入院時間0.5~5.0 h;脾損傷程度分級Ⅰ級11例(50.0%),Ⅱ級8例(36.4%),Ⅲ級3例(13.6%)。射頻消融組26例中男18例(69.2%),女8例(30.8%);年齡9~63(32.9±13.2)歲;受傷至入院時間0.5~4.5 h;脾損傷分級Ⅰ級12例(46.2%),Ⅱ級10例(38.5%),Ⅲ級3例(11.5),Ⅳ級1例(3.8%)。根據(jù)術(shù)中探查情況,脾臟損傷分級依據(jù)全國第六屆脾外科學(xué)術(shù)會議4級法分級,兩組資料在性別、年齡、脾損傷分級等資料上差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),所有手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生操作,具有可比性。
首先探查腹腔,回收自體血,判斷脾臟損傷程度,確定是否具備保脾條件。射頻消融組:充分顯露及破裂部位,如裂傷嚴重且出血量大時,可阻斷脾蒂血管。將射頻凝血電極插入脾臟裂口行射頻消融,可行多點消融,直至出血停止。如脾臟裂傷位于脾臟上下極,且脾組織損毀嚴重時,可于正常脾組織行射頻消融,形成一凝固缺血帶,于此處用剪刀離斷,部分切除脾臟。消融完成后,放松脾臟,觀察止血效果,止血確切后,清洗腹腔,再次探查有無其他臟器傷,放置引流后關(guān)腹。傳統(tǒng)手術(shù)組:充分顯露脾臟后,根據(jù)脾臟損傷程度采用黏合、電凝或縫合修補術(shù),對于脾臟上下極裂傷嚴重,不宜縫合修補者,阻斷脾蒂后行脾部分切除術(shù)。止血確切后,清洗腹腔,再次探查腹腔是否有其他臟器損傷,脾窩放置引流管后關(guān)腹。
術(shù)中指標(手術(shù)時間及術(shù)中出血量);術(shù)后指標(術(shù)后24 h腹腔引流量,術(shù)后異體血輸血例數(shù),住院時間,住院期間并發(fā)癥發(fā)生率,保脾成功率);術(shù)后血小板計數(shù)(術(shù)后1、3、7 d)。
射頻消融組在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及保脾成功率方面優(yōu)于傳統(tǒng)保脾組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組術(shù)中相關(guān)因素及保脾成功率比較±s,n(%)]
射頻消融組術(shù)后24 h腹腔引流量、術(shù)后異體血輸血例數(shù)及術(shù)后住院時間均低于傳統(tǒng)保脾組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。
表2 兩組術(shù)后相關(guān)因素比較±s,n(%)]
兩組患者術(shù)后均有血小板升高,但均未明顯高于正常參考值上限,對兩組患者術(shù)后不同時間點的血小板計數(shù)采用重復(fù)測量資料的方差分析結(jié)果顯示,時間與分組無交互作用,組內(nèi)術(shù)后不同時間點的血小板計數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而組間分析結(jié)果顯示,兩組處理因素對血小板計數(shù)的影響,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。
表3 兩組術(shù)后1、3、7 d血小板計數(shù)比較[(×109/L),±s]
脾臟是人體最大的外周淋巴器官,也是一個多功能復(fù)雜器官,具有造血、儲血、濾血、抗感染和抗腫瘤的作用[3]。脾切除后機體免疫功能受損,免疫球蛋白及補體水平下降,可導(dǎo)致脾切除后兇險性感染。據(jù)文獻[4]報道,脾切除后兇險性感染病死率高達50%~55%,比脾臟正常人群高50~200倍。特別是兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育健全,在脾破裂時能夠保留脾臟功能更重要。因此選擇性保脾已是外科學(xué)界的共識,具體原則如下:先保命后保脾;年齡越小越優(yōu)先保脾;根據(jù)脾臟損傷程度選擇一種或幾種保脾方法;施行脾保留手術(shù)后應(yīng)注意嚴密觀察, 防止出現(xiàn)延遲性脾破裂;對高齡、一般狀態(tài)差、嚴重多發(fā)傷、凝血酶原時間顯著延長者, 建議施行脾切除術(shù)[5]。
隨著診療水平的不斷進步,脾臟保留手術(shù)也逐漸多樣化,如生物膠黏合止血、物理凝固止血、縫合修補術(shù)、選擇性脾動脈栓塞術(shù)、脾部分切除術(shù)等。川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺縣人民醫(yī)院近年來開展的射頻消融保脾術(shù)也取得了很好的臨床效果。射頻消融是一種物理凝固止血的方法,其主要的治療機理為熱效應(yīng),其通過高頻的交變電流產(chǎn)生電磁場,機體的正負離子在電磁場作用下快速運動,產(chǎn)生局部高溫使組織固化壞死。射頻消融已廣泛應(yīng)用于實體腫瘤及肝臟切除手術(shù)肝組織離斷等方面的治療,已有研究[6-7]顯示,其應(yīng)用于脾臟損傷止血,效果良好。
本研究通過對川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺縣人民醫(yī)院開展的射頻消融手術(shù)病例和既往傳統(tǒng)保脾手術(shù)病例的術(shù)中及術(shù)后指標進行比較,結(jié)果表明射頻消融組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后24 h腹腔引流量4 個方面均低于傳統(tǒng)保脾組,保脾成功率高于傳統(tǒng)保脾組。分析其原因為,射頻消融止血效果確切,不需要反復(fù)操作;射頻消融不需要離斷脾臟周圍韌帶,充分游離脾臟,既簡化了手術(shù)步驟,同時減少對損傷脾臟的反復(fù)搬動及擠壓,減少副損傷;射頻消融直接使脾臟創(chuàng)面固化,術(shù)后炎癥反應(yīng)輕。射頻消融手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)提高了保脾成功率,縮短了手術(shù)時間,增加了手術(shù)安全性。射頻消融保脾術(shù)具有以下幾點優(yōu)勢,傳統(tǒng)縫合修補術(shù)對于手術(shù)視野顯露要求更高,而射頻凝血電極只需具有插入受傷部位空間即可;由于脾臟組織質(zhì)脆,縫合打結(jié)極易造成組織撕裂,對術(shù)者手術(shù)技術(shù)及技巧要求高,射頻止血操作相對簡單,一般情況不需要脾蒂阻斷,手術(shù)時間短,出血少;射頻止血效果更確切,其可根據(jù)脾臟損傷深度決定凝血電極插入深度,使裂口周圍脾組織固化毀損,達到創(chuàng)面徹底止血;射頻消融在兒童脾外傷中效果尤為確切。當然,射頻消融的不足之處在于需要專門的設(shè)備,同時凝血電極價格較高,增加了醫(yī)療費用,阻礙了其在基層醫(yī)療單位的廣泛使用,但從患者獲益角度考慮,還是有很大的應(yīng)用價值。
綜上所述,射頻消融治療外傷性脾破裂,具有手術(shù)操作簡單,手術(shù)時間短,出血少,保脾成功率高等優(yōu)點,作為一種安全有效的保脾手術(shù)方法,具有臨床應(yīng)用價值。但是作為一種新方法,還需要進一步總結(jié)其適應(yīng)證,不斷提高手術(shù)操作技術(shù),以保障患者安全。