唐孟言，徐 英，游桂英

四川大學華西醫(yī)院 心血管內(nèi)科 (成都 610041)

心臟起搏器植入術(shù)是一種利用特定頻率的脈沖電流，通過電極刺激心臟的方式代替心臟起搏點，引起心臟搏動的治療方式，為治療嚴重緩慢性心律失常、快速性心律失常、晚期心力衰竭及心肌病等心臟疾病的有效方法[1]?，F(xiàn)有研究[2-6]報道，永久起搏器植入患者出院后仍存在囊袋血腫、感染、起搏器功能障礙、電極脫位等并發(fā)癥，且患者自我管理能力低，不能堅持定期隨訪，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，提示永久起搏器植入患者在出院前并未完全做好出院的準備，對術(shù)后健康管理認知不足。為進一步探究永久起搏器植入患者出院準備度現(xiàn)狀及其影響因素，本研究對2017年9～12月四川大學華西醫(yī)院心血管內(nèi)科永久起搏器植入患者共135例開展調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用方便抽樣法，對2017年9-12月我院心血管內(nèi)科永久起搏器植入術(shù)后患者135例開展調(diào)查。納入標準：1)永久起搏器植入術(shù)后患者，住院時間≥3 d，醫(yī)囑予以當日出院；2)知情同意，能理解問卷條目含義。排除標準：1)起搏器更換術(shù)后出院患者；2)拒絕參與調(diào)查，不能理解問卷條目含義或無法作答者。

1.2 研究工具

1.2.1 患者一般資料問卷 包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭月收入、付費方式、共同居住者、出院后是否有專人照顧、住院天數(shù)、出院帶藥共12個條目。

1.2.2 出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS) 采用Weiss等[7]編制的RHDS，用于評價患者的出院準備情況，包括身體狀況(7 個條目)、疾病知識(8 個條目)、出院后應(yīng)對能力(3 個條目)和出院后期望獲得社會支持(4 個條目)4個維度，共 22 個條目，各條目得分0～5分，總得分越高表明患者出院準備度越高。

1.2.3 出院指導質(zhì)量量表(quality of discharge teaching scale，QDTS) 采用Weiss等[8]編制的QDTS，該量表共有 24 個條目，包括出院指導內(nèi)容和出院指導技巧兩個維度，各維度包含12 個條目，各條目分值0～5分，總分得分越高表明出院指導質(zhì)量越好。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過培訓的調(diào)查人員向患者解釋說明本研究的意義與目的，征得患者同意后發(fā)放問卷，并指導患者根據(jù)自身情況進行問卷填寫。為保證調(diào)查結(jié)果的真實性與有效性，問卷均為匿名填寫，并在患者出院前4 h內(nèi)發(fā)放，現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場回收。本研究共發(fā)放135份問卷，回收問卷135份，剔除無效問卷3份，回收有效問卷132份，有效率為97.8%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 永久起搏器植入患者出院準備度及出院指導質(zhì)量現(xiàn)狀

患者出院準備度總分為(85.74±13.54)分，標準化后各維度得分最高為出院后期望獲得社會支持(4.38±0.73)分，最低為身體狀況(3.55±0.52)分；患者出院指導質(zhì)量總分為(102.26±15.52)分，標準化后出院指導技巧得分(4.37±0.68)分，出院指導內(nèi)容得分(4.14±0.71)分(表1～2)。

表1 患者出院準備度及各維度得分情況±s，n=132)

表2 患者出院指導質(zhì)量及各維度得分情況±s,n=132)

2.2 永久起搏器植入患者出院準備度單因素分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，患者出院準備度與出院指導質(zhì)量呈中度相關(guān)(r=0.667，P<0.01)(表3)；單因素ANOVA分析顯示，患者不同的婚姻狀況、共同居住者、出院后是否有專人照顧對應(yīng)的出院準備度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表3永久起搏器植入患者出院準備度與出院指導質(zhì)量相關(guān)性分析

維度指導內(nèi)容指導技巧指導質(zhì)量總分身體狀況0.310*0.343*0.354*疾病知識0.562*0.483*0.568*出院后應(yīng)對能力0.458*0.532*0.536*期望獲得社會支持0.549*0.606*0.626*出院準備度總分0.620*0.609*0.667*

注：*P<0.01

表4 永久起搏器植入患者出院準備度單因素分析[n(%),±s，n=132]

2.3 永久起搏器植入患者出院準備度多因素分析

進一步將上述差異有統(tǒng)計學意義的條目納入多重線性回歸模型，結(jié)果顯示，出院后是否有專人照顧與出院指導質(zhì)量兩個變量進入回歸方程，說明該兩變量為影響永久起搏器植入患者出院準備度的主要因素，即出院后有專人照顧的患者出院準備度更好，醫(yī)護人員對患者出院指導質(zhì)量越好則患者出院準備度越好(表5～6)。

表5 多元線性回歸分析永久起搏器植入患者出院準備度影響因素(n=132)

表6 自變量賦值方式

3 討論

3.1 永久起搏器植入患者出院準備度現(xiàn)狀

永久起搏器一旦植入便伴隨患者終身，因此患者在出院前就應(yīng)做好充分的出院準備，意識到疾病自我管理能力的重要性，具備自我照護的能力，并掌握與起搏器相關(guān)的知識，逐漸適應(yīng)起搏器，培養(yǎng)與起搏器相關(guān)正確的生活習慣[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，永久起搏器植入患者出院準備度得分處于中等水平，與國內(nèi)外類似研究[7-8]相比，患者出院準備度欠佳。各維度標準化后得分由低到高分別為：身體狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力和出院后期望獲得社會支持。本研究結(jié)果提示，永久起搏器植入患者出院準備度欠佳，尤以身體狀況與疾病知識方面突出，分析原因可能是在快速康復(fù)理念的醫(yī)療背景下，患者平均住院日縮短[11]，患者往往在傷口還未拆線的狀態(tài)下就需出院，傷口疼痛感明顯且尚未適應(yīng)起搏器植入后的異物感，因此在身體狀況方面還未做好出院準備。此外，出院指導對永久起搏器植入患者非常重要，影響患者出院后疾病自我管理能力。國外研究[5]顯示，永久起搏器植入患者出院后明顯感知到生活受限制，擔心起搏器出現(xiàn)故障等情況，易出現(xiàn)焦慮疑慮等負性情緒，提示醫(yī)護人員應(yīng)針對永久起搏器植入患者進行全面系統(tǒng)的出院指導，尤其強調(diào)起搏器相關(guān)知識的健康教育。

3.2 永久起搏器植入患者出院準備度的影響因素

國內(nèi)外研究[12-13]報道，影響心血管疾病患者出院準備度的影響因素主要包括患者的經(jīng)濟狀態(tài)、社會支持、疾病狀況及出院指導質(zhì)量。本研究單因素分析及多元線性回歸結(jié)果顯示，影響永久起搏器植入患者出院準備度的因素為社會支持與出院指導質(zhì)量，與以往研究部分一致。

本研究結(jié)果顯示，出院后有專人照顧的患者出院準備度更好，與Bobay等[14]研究結(jié)果一致，說明社會支持良好的患者出院準備更佳。永久起搏器植入患者出院后自理能力較好，可獨立完成基礎(chǔ)生活自理，但術(shù)后仍有較多的活動限制與注意事項，其中包括術(shù)后1月內(nèi)禁止起搏器植入的上肢外展、高舉、手提重物等活動以及劇烈運動，術(shù)后半年內(nèi)盡量避免開車，終身避免接觸高磁場高電壓的區(qū)域，使用手機需離開起搏器15 cm以外，乘坐飛機火車等需攜帶起搏器證書等。由于有較多的限制與禁忌，永久起搏器植入患者生活方式會有較大轉(zhuǎn)變，在適應(yīng)起搏器的過程中可能產(chǎn)生沮喪、焦慮等適應(yīng)不良的情緒[5]。因此，患者需要生活與心理雙方面的陪伴與支持，而出院后沒有專人照顧的患者在生活方面多有不便，且缺乏心理支持，對患者出院預(yù)后及疾病自我管理能力有所影響。本研究結(jié)果提示，作為醫(yī)護人員有必要評估患者出院后的社會支持情況，針對獨居或沒有專人照顧等社會支持缺乏的患者需要加強關(guān)注[13]，提供適當?shù)某鲈汉笊罘绞降闹笇c心理安慰。

此外，本研究結(jié)果還顯示，出院指導質(zhì)量越好的患者出院準備度更好，這與諸多研究[7-8,13]結(jié)果一致。對患者進行高質(zhì)量的出院指導是促進患者早日康復(fù)的保障措施，可提高患者的疾病自我管理能力，有利于并發(fā)癥預(yù)防，并改善患者院外治療依從性[11]。本研究結(jié)果提示，醫(yī)護人員要重視對患者進行出院指導，特別針對永久起搏器植入患者，出院指導內(nèi)容應(yīng)具有專科性，包括對患者進行傷口、飲食、運動、隨訪、起搏器綜合征癥狀自我監(jiān)測、與起搏器相關(guān)的注意事項以及心理調(diào)適技能等指導。Tagney[5]甚至認為，有必要告知患者起搏器工作原理，以減輕患者對植入體內(nèi)機器的恐懼感與不信任感。此外，醫(yī)護人員應(yīng)注意出院指導技巧，給予不同健康宣教，并適當運用多媒體、座談會、宣傳圖冊等健康教育模式來提高出院指導效率[9]。同時，有學者[15]指出，開展結(jié)構(gòu)化的指導方式可增加患者的滿意度，并改善患者的自我護理能力及家屬的照護能力。Facchin等[16]利用遠程醫(yī)療平臺對永久起搏器植入患者進行出院指導與隨訪，在6個測試點開展為期15個月的大樣本調(diào)查，證實利用遠程醫(yī)療平臺對永久起搏器植入患者進行出院指導與隨訪具有可行性，安全實用，該研究也提示國內(nèi)醫(yī)護人員可將對患者的出院指導和健康教育與信息技術(shù)結(jié)合，開創(chuàng)出一種高質(zhì)量高效的出院指導方式。

綜上所述，永久起搏器植入患者出院準備度對其出院后康復(fù)與自我管理非常重要。本研究結(jié)果顯示，永久起搏器植入患者出院準備度呈中等水平，在身體狀況與疾病知識兩方面準備欠佳，且社會支持及出院指導質(zhì)量是影響患者出院準備度的兩大主要因素，提示醫(yī)護人員應(yīng)加強社會支持缺乏患者的出院指導，并重視出院指導內(nèi)容的?？菩约俺鲈褐笇Ъ记傻亩鄻有裕瑸橛谰闷鸩髦踩牖颊咛峁└哔|(zhì)量的出院指導，促進患者康復(fù)與預(yù)后。