賴瑋婧，黃艾晶，高 芳，王少清

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎病科(成都 610500)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的重要腎臟替代治療方法，目前已有超過20萬的ESRD患者選擇PD[1-2]。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP)是其常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致PD患者退出PD或死亡的重要原因[3-5]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌變異和耐藥性的出現(xiàn)給臨床治療帶來了很大困難。明確PDAP的致病菌譜及耐藥性，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥及提高PDAP的治愈率具有重要意義。本研究回顧性分析成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院近4年收治PDAP的致病菌及耐藥性，旨在為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院腎病科2013年8月至2017年8月發(fā)生PDAP的患者資料，排除未行病原菌檢查者，最終納入PDAP共122例次。其中，男56例次(45.90%)，女66例次(54.10%)，年齡22～79(56±14)歲，PD治療時(shí)間0.1～46(15.4±12.0)透析月。原發(fā)疾?。禾悄虿⌒阅I病32例次，高血壓性腎病31例次，慢性腎小球腎炎11例次，痛風(fēng)性腎病6例次，狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎病各2例次，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎和多囊腎各1例次，不明原因34例次。

1.2 方法

1.2.1 PDAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016版國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(international association of peritoneal dialysis，ISPD)指南[6]，PDAP的診斷至少應(yīng)符合其中兩項(xiàng)：1)存在腹膜炎臨床癥狀和體征；2)透出液(留腹時(shí)間>2 h)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)> 100/μL或>0.1×109/L，多核細(xì)胞百分比> 50%；3)透出液培養(yǎng)陽性。

1.2.2 標(biāo)本留取 疑似PDAP者，在啟動(dòng)抗生素治療前留取透出液送檢。采用無菌操作法，用“無抗凝真空采血管”留取5 mL透出液送檢腹水常規(guī)，用細(xì)菌培養(yǎng)杯送檢微生物涂片；用血培養(yǎng)瓶(需氧及厭氧)留取10 mL透出液送檢病原菌培養(yǎng)。

1.2.3 PDAP的治療 PDAP的治療參照我中心基于ISPD指南[6]所制定的標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行，即使用第1代頭孢菌素聯(lián)合第3代頭孢菌素腹腔灌注行經(jīng)驗(yàn)性治療，感染嚴(yán)重時(shí)(如伴發(fā)熱等)同時(shí)給予靜脈滴注治療。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，并按指南建議的療程進(jìn)行抗菌治療。一旦確診真菌性腹膜炎，盡早拔除腹膜透析導(dǎo)管，并使用靜脈抗真菌藥物。結(jié)核性腹膜炎起始聯(lián)合使用4種抗結(jié)核藥物：利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星，經(jīng)抗結(jié)核治療并嚴(yán)密觀察5 d仍無明顯緩解，拔除腹膜透析導(dǎo)管。

1.2.4 藥敏試驗(yàn) 采用全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(vitek 2 compact system，美國(guó)生物梅里埃有限公司)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏分析。結(jié)果判定依照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(clinical and laboratory standards institute，CLSI)推薦的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PDAP病原菌及其構(gòu)成

122例次PDAP中，84例次培養(yǎng)陽性(68.85%)，其中混合感染4例次。共檢出菌株88株，包括革蘭陽性菌(G+菌)63株(71.59%)，革蘭陰性菌(G-菌)21株(23.86%)，真菌3株(3.41%)，抗酸桿菌1株(1.14%)(表1)。

表1 122例次PDAP培養(yǎng)陽性的致病菌構(gòu)成情況

2.2 PDAP致病菌的耐藥性

G+菌中有多重耐藥菌43株(43/63，68.25%)，主要為耐甲氧西林的葡萄球菌(41/43，95.35%)，其中主要G+致病菌表皮葡萄球菌的多重耐藥率為90.91%(30/33)；2013～2015年檢出多重耐藥菌17株(17/32，53.12%)，包括表皮葡萄球菌8株(8/17，47.06%)，溶血葡萄球菌6株(6/17，35.29%)，人葡萄球菌2株(2/17，11.76%)，緩慢葡萄球菌1株(1/17，5.88%)；2016～2017年檢出多重耐藥菌26株(26/31，83.87%)，包括表皮葡萄球菌22株(22/26，84.62%)，緩慢葡萄球菌1株(1/26，3.85%)，溶血葡萄球菌1株(1/26，3.85%)，屎腸球菌1株(1/26，3.85%)，糞腸球菌1株(1/26，3.85%)。與2013～2015年相比，2016～2017年P(guān)DAP多重耐藥菌的比例明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。G-菌中有多重耐藥菌2株(2/21，9.52%)，均為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌肺炎亞種，而主要G-致病菌大腸埃希菌均為非多重耐藥菌。3株真菌均為非耐藥菌(表2～3)。

表2 引起PDAP的G+菌藥敏結(jié)果

表3 引起PDAP的G-菌藥敏結(jié)果

2.3 PDAP的轉(zhuǎn)歸

122例次PDAP中，退出19例次，退出患者中1例次死亡，18例次轉(zhuǎn)血液透析，其余均治愈，治愈率84.43%，退出率15.57%，病死率0.82%。對(duì)不同致病菌所致PDAP的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，真菌的退出率高達(dá)100.00%，明顯高于G+菌、G-菌及培養(yǎng)陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而G+菌、G-菌及培養(yǎng)陰性者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 不同致病菌所致PDAP的預(yù)后差異分析[n(%)]

注：*與真菌比較；**與分支桿菌比較；***G+菌、G-菌以及培養(yǎng)陰性3者比較

3 討論

ISPD指南[6]提出，PDAP透出液培養(yǎng)的陰性率不應(yīng)超過15%。本研究透出液培養(yǎng)陰性率31.15%(38/122)，明顯高于ISPD要求，可能原因包括:1)部分患者就診時(shí)已經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，或因其他感染近期曾使用抗生素；2)非典型菌感染；3)培養(yǎng)系統(tǒng)待優(yōu)化。Chow等[7]指出，留取50 mL透出液，經(jīng)3 000 g離心力離心后，取沉淀物用3～5 mL上清液再懸浮，隨后接種于固體培養(yǎng)基或者標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)基，培養(yǎng)陽性率可提高5～10倍。本中心還試行抗生素使用前各留取10 mL透出液于兩套血培養(yǎng)瓶(需氧和厭氧)，似能提高陽性率，但具體臨床效果還有待進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，PDAP最常見的致病菌仍為G+菌，其中以表皮葡萄球菌最常見。其次是G-菌，以大腸埃希菌最常見。致病菌構(gòu)成與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[8-11]基本一致?；仡櫛狙芯縂-菌所致PDAP，發(fā)現(xiàn)16例次存在腹瀉，3例次合并便秘，12例次合并菌群失調(diào)，1例次存在不完全腸梗阻，7例次進(jìn)食不潔飲食。余學(xué)清等[12]也曾指出，G-菌腹膜炎可由腸源性問題如憩室、便秘、結(jié)腸炎以及使用抗酸劑等導(dǎo)致細(xì)菌跨黏膜移行所致。因此，進(jìn)行正確的飲食指導(dǎo)，糾正腸道菌群失調(diào)，改善便秘、腹瀉，避免腸道菌群移位是G-菌腹膜炎防治需要關(guān)注的重要問題。此外，本研究3例次真菌性腹膜炎均發(fā)生在使用抗生素之后的老年患者，其退出率高，預(yù)后差，必要時(shí)對(duì)于類似患者可早期預(yù)防性使用抗真菌藥。

ISPD[6]指出，PDAP在留取標(biāo)本送病原學(xué)檢查后應(yīng)立即行覆蓋G+菌和G-菌的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并推薦選擇萬古霉素或第1代頭孢菌素聯(lián)合第3代頭孢菌素或氨基糖甙類。本中心經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢唑林聯(lián)合頭孢唑肟行抗感染治療。本研究發(fā)現(xiàn)，G+菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率為42.86%，而對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的耐藥率為0.00%。G+菌對(duì)頭孢唑林的高耐藥率可能與本中心長(zhǎng)期將其作為PDAP的經(jīng)驗(yàn)性用藥有關(guān)。頭孢唑林將不再是本中心經(jīng)驗(yàn)性用藥的優(yōu)選方案，而鮮有耐藥的萬古霉素值得考慮。已有腹透中心將萬古霉素用于PDAP的經(jīng)驗(yàn)性治療，以期能減少難治性腹膜炎的發(fā)生，并指出使用萬古霉素前后，殘余腎功能的改變較使用頭孢唑林無明顯差異[13-14]。因此，結(jié)合ISPD指南[6]，本中心可選擇萬古霉素替代頭孢唑林。此外，利福平是一種能夠穿透菌膜的殺菌劑，對(duì)于考慮細(xì)菌定植的復(fù)發(fā)性腹膜炎，可選擇萬古霉素腹腔灌注聯(lián)合利福平口服治療，目前本中心已按此方案成功治療15例葡萄球菌定植的復(fù)發(fā)性PDAP。萬古霉素聯(lián)合利福平治療復(fù)發(fā)性腹膜炎具有一定療效，且無明顯副作用發(fā)生。G-菌對(duì)美羅培南、莫西沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟均敏感，對(duì)頭孢唑肟的耐藥率為12.50%，頭孢唑肟仍可作為本中心的經(jīng)驗(yàn)性用藥。對(duì)頭孢菌素過敏者，可選擇氨基糖甙類如慶大霉素、阿米卡星等。ISPD指南[6]將氨基糖甙類和第3代頭孢菌素放在經(jīng)驗(yàn)性治療的同等位置，因?yàn)樗粌H價(jià)格便宜，而且安全、有效，短時(shí)間使用氨基糖甙類不會(huì)對(duì)患者的殘余腎功能造成明顯影響[15-16]。

綜上所述，正確留取標(biāo)本和選擇合適的培養(yǎng)系統(tǒng)將有助于提高培養(yǎng)陽性率。PDAP的致病菌仍以G+菌為主，培養(yǎng)陰性者應(yīng)警惕非典型菌。由于PD技術(shù)進(jìn)步和抗菌藥物的廣泛使用，PDAP的致病菌譜發(fā)生了一定變化，應(yīng)根據(jù)各中心細(xì)菌譜和耐藥情況選擇合適的抗生素。由于本研究是單中心回顧性研究，其在人群中的普遍代表性有一定局限性。此外，本研究納入病例的時(shí)間跨度不大，病例數(shù)相對(duì)不足，在未來工作中，將繼續(xù)關(guān)注細(xì)菌譜的情況，定期分析總結(jié)，以指導(dǎo)臨床用藥。