李萬里

呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia,VAP）是患者接受機械通氣48 h后所并發(fā)的肺實質感染[1]。研究[2～3]認為，床頭抬高30°～45°患者誤吸風險、胃液反流、VAP的發(fā)生率較其他臥位顯著降低。2014年更新的“急重癥醫(yī)院呼吸機相關性肺炎預防策略”中仍將抬高床頭30°～45°作為預防VAP的基本策略[4]。盡管床頭抬高的重要性得到臨床醫(yī)護工作者的肯定，但臨床床頭抬高30°～45°準確率并不理想[5]。我科自制壁掛式角度卡在ICU實施應用，取得較好效果?，F匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院2017年6-12月ICU收治無床頭抬高禁忌癥機械通氣患者356例，其中男性188例，女性168例；年齡22～88歲。①機械通氣患者納入標準:年齡22～88歲，行機械通氣持續(xù)時間＞48 h，且患者/家屬同意參與本研究。②排除標準:氣管插管或切開前已有呼吸道感染病史;近30天內有過氣管插管史。床頭抬高禁忌包括:血流動力學不穩(wěn)定、可疑或急性脊椎損傷、不穩(wěn)定骨盆骨折、術后特殊體位要求者等。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按患者住院隨機生成的住院號分為觀察組和對照組，觀察組177例，男性92例，女 性85例，平 均 年 齡（59.22±15.04）歲，

APACHEⅡ評分（23.86±6.10）分，使用壁掛式角度卡；對照組179例，男性96例，女性83例，年齡（57.75±18.57）歲，APACHEⅡ評分（23.45±4.63）分，使用視覺觀察法抬高床頭。住院號最后一位是偶數的入觀察組，最后一位是奇數的入對照組。兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分、病情等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 資料搜集方法 觀察組由護士使用壁掛式角度卡抬高床頭，并將角度卡固定于右側床頭背板。壁掛式角度卡制作過程：使用一次性亞克力板制成1/4圓形，以0°為直邊起點，標出0°、30°、45°、60°、90°角，在1/4頂角處鉆一小孔，以細線穿出，末端懸掛吊墜，以90°角的邊平行固定于右側床頭背板，懸線吊墜隨床頭抬高向右移動即為床頭抬高角度。詳見圖1。對照組護士使用視覺觀察法抬高床頭。兩組患者均給予Q2H拍背翻身，按需清除氣道分泌物，主動及被動康復訓練。兩組患者均依據美國危重癥護理學會推薦的床頭抬高依從性調查表[6]，每天08:00、12:00、16:00、20:00、24:00、04:00對床頭抬高角度進行調查。將測得的角度分為：＜20°，20°～29°，30°～45°，角度在30°～45°為準確。定期對兩組患者進行床邊胸片及痰液培養(yǎng)檢查，及時監(jiān)測VAP的發(fā)生情況。

圖1 （專利號：ZL 2016 2 0235764.3）

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料以（±s s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組床頭抬高角度準確率比較 觀察組床頭抬高30°～45°準確率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組床頭抬高30°～45°準確率比較 次(%)

2.2 兩組患者機械通氣時間、VAP發(fā)生情況比較 兩組患者在機械通氣時間及VAP發(fā)生率方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者機械通氣時間、VAP發(fā)生率情況比較

3 討 論

3.1 床頭抬高實施現狀 機械通氣患者床頭抬高30°～45°作為ICU臨床護理工作的一項重要護理措施，但由于多種因素影響，床頭抬高角度＜30°在國內普遍存在[7]，因此提高ICU機械通氣患者床頭抬高的準確率是一種必然趨勢。本研究顯示，對照組護士通過視覺觀察法抬高床頭的準確率為52.2%，38.4%處于20°～29°，說明護士意識到床頭抬高的重要性，但缺乏醒目的標識對照，估計不足，造成較大偏差。通過壁掛式角度卡的應用，觀察組患者床頭抬高的準確率明顯提高，說明床頭抬高測量角度卡對提高床頭抬高角度準確率有積極推進作用，值得臨床推廣，但本研究結果床頭抬高的準確率僅為87.3%，說明床頭抬高仍未在ICU得到較好實施，仍值得臨床工作進一步思考，進一步提高床頭抬高30°～45°的準確率。

3.2 床頭抬高角度與VAP發(fā)生率的相關性 機械通氣是重癥監(jiān)護病房最常用及主要的醫(yī)療設備，隨著呼吸機的使用VAP的發(fā)生率顯著增加。文獻表明機械通氣患者VAP發(fā)病率波動在5%～68%[8]。機械通氣患者床頭抬高30°～45°是最簡單、最經濟、最低風險預防VAP措施。觀察組患者VAP發(fā)生率明顯低于對照組，說明通過有效護理干預保持床頭抬高的準確率可有效降低VAP。這與王文秋等[9]研究結果相似，即床頭抬高45°VAP發(fā)生率最低，患者平臥位時VAP發(fā)生率最高。同時VAP的發(fā)生會延長機械通氣時間，給患者帶來巨大經濟負擔，本研究觀察組實施床頭抬高30°～45°后患者機械通氣時間顯著降低。

3.3 壁掛式角度卡的推廣 在護理工作中，根據臨床經驗及肉眼觀察抬高床頭角度，較易出現多種不良事件。應用壁掛式角度卡能為疾病要求提供具體角度，使醫(yī)護人員對床頭抬高角度易于監(jiān)測讀取，減少了臨床護理工作量、錯誤率。臨床上使用的病床床體并不能提供床頭抬高準確角度，壁掛式角度卡取材制作方便，以吸鐵石固定于床頭背板上，色彩警示作用強烈，角度易于讀取，并可采用紫外線照射及84消毒液擦拭消毒。

綜上所述，保證機械通氣患者床頭抬高30°～45°可以降低VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間，提升護理質量，提高護理人員個人歸屬感。壁掛式床頭抬高測量角度卡實用性強，值得臨床推廣使用。