姚時(shí)偉

臍尿管膿腫致回腸穿孔臨床罕見(jiàn)，臨床上表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、進(jìn)行性加重等特點(diǎn)。我院外科收治臍尿管膿腫致回腸穿孔1例。報(bào)告如下：

1 病歷資料

1.1 一般資料 患者女性，30歲。因右下腹持續(xù)性疼痛伴逐漸加重9小時(shí)于2013年4月25日10:00入院。患者于清晨1:00無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右下腹持續(xù)性疼痛，伴有惡心無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉、腹脹；無(wú)嘔血、便血；無(wú)肛門(mén)停止排便排氣。入院后查體：體溫36.80℃ ,脈搏72次/min，血壓100/60 mmHg，呼吸19次/min。腹部平軟，右下腹部有明顯壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性。

1.2 方法 ①實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 3.0×1012/L，Hb 66.0 g/L，WBC 8.0×109/L。②腹部B超：右下腹管狀低回聲，考慮為急性闌尾炎?；颊?0年前有反復(fù)發(fā)作臍部紅腫伴有膿性分泌物病史。入院給予抗炎等處理，但腹痛仍然逐漸加重，并轉(zhuǎn)移至全腹部。于2013年4月26日9:00時(shí)，在連續(xù)硬膜外麻醉下擬行闌尾切除術(shù)。③術(shù)中情況：腹腔內(nèi)有1000 mL淡黃色液體，大網(wǎng)膜將右下腹腸管包裹，闌尾位于盲腸下位，闌尾表面輕度充血；稍偏右下腹見(jiàn)連于臍和后腹膜呈管狀索帶結(jié)構(gòu)組織，該管狀索帶結(jié)構(gòu)組織在近后腹膜處形成6 cm×5 cm×3 cm膿腫，局部壓迫回腸形成炎性腫塊并粘連，表面被大網(wǎng)膜包裹。分離包裹大網(wǎng)膜及粘連，見(jiàn)回腸有直徑2 cm邊緣不規(guī)則穿孔，該穿孔距離回盲部40 cm,近穿孔部分回腸壁高度充血水腫，形成回腸之間嚴(yán)重粘連的腸段長(zhǎng)30 cm?？紤]為臍尿管膿腫壓迫回腸，致回腸慢性穿孔。遂行臍尿管膿腫切除+穿孔粘連部分回腸切除+回腸-回腸端端吻合術(shù)。術(shù)畢徹底沖洗腹腔，放置引流管一根。完整切除連于臍和后腹膜呈管狀索帶結(jié)構(gòu)。④解剖情況：管狀索帶結(jié)構(gòu)組織近臍部閉塞，中間呈管狀結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端擴(kuò)張形成膿腫。⑤術(shù)后病理報(bào)告：回腸腸壁充血、水腫，并炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部伴穿孔形成（見(jiàn)圖1）；臍尿管慢性化膿性炎（見(jiàn)圖2）。術(shù)后患者恢復(fù)良好，痊愈出院，隨訪2年無(wú)異常。

注：圖1：回腸腸壁充血、水腫，并炎細(xì)胞浸潤(rùn)穿孔形成；圖2：臍尿管慢性化膿性炎。

2 討 論

臍尿管異常是臨床少見(jiàn)的先天性疾病，臍尿管是尿囊管殘余在胚胎期發(fā)育過(guò)程中未能自行閉塞形成的先天性臍尿管畸形，據(jù)報(bào)道每30萬(wàn)出生的嬰兒中有1例臍尿管畸形，并且多見(jiàn)于男性。臍尿管出生后一般自行萎縮，如出生后臍尿管中間段未閉合，兩端已閉塞，就形成先天性臍尿管囊腫；如果臍尿管全程均未閉合，就形成了臍尿管瘺[1]。未閉合的臍尿管在解剖上分為三層，內(nèi)層是上皮細(xì)胞，中層為結(jié)締組織和淋巴組織，外層為肌層，內(nèi)層約68%為移行上皮，32%為柱狀上皮。

臍尿管囊腫一般臨床無(wú)明顯癥狀，臨床上診斷較困難，臍尿管囊腫無(wú)炎癥和并發(fā)癥一般終生可無(wú)癥狀。如果臍尿管囊腫繼發(fā)感染，一般常規(guī)檢查項(xiàng)目不能進(jìn)行有意義的鑒別診斷。朱源義等[2]認(rèn)為CT檢查對(duì)明確診斷具有極高的價(jià)值，因?yàn)镃T能夠做出正確的定位定性診斷，MRI檢查也能夠得到CT檢查的效果。因此，建議首先CT或MRI檢查。

本例女性患者由于臍尿管囊腫反復(fù)感染，形成慢性膿腫，并且與后腹膜粘連，改變了臍尿管正常的解剖位置?；颊?0年前有反復(fù)發(fā)作臍部紅腫，伴有臍部膿性分泌物病史，其可能的原因是：臍尿管有分泌功能，易引起感染、出血,導(dǎo)致臍尿管瘺，出現(xiàn)10年前有反復(fù)發(fā)作臍部紅腫病史。由于反復(fù)臍尿管囊腫感染，可以引起臍尿管與后腹膜、回腸粘連。當(dāng)臍尿管囊腫再次并發(fā)感染形成膿腫，逐漸增大時(shí)壓迫回腸，引起局部回腸腸壁血運(yùn)障礙，導(dǎo)致局部回腸壁炎癥、壞死、慢性穿孔。由于慢性炎癥、壞死，穿孔時(shí)引起局部組織充血、增生、粘連并且被大網(wǎng)膜包裹，故急性消化道穿孔導(dǎo)致的腹膜炎癥狀、體征不明顯。慢性臍尿管膿腫壓迫回腸，導(dǎo)致回腸局部穿孔臨床上極其罕見(jiàn)，不能夠被臨床醫(yī)師所重視，容易導(dǎo)致臨床誤診誤治。特別是解剖異常的闌尾炎，臨床上診斷為闌尾炎和其他急腹癥的患者，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾或者其他組織器官病理特征與臨床癥狀、體征不符，應(yīng)該嚴(yán)密、細(xì)心、全面的探查腹腔，特別是重點(diǎn)探查被大網(wǎng)膜包裹的組織[3]。臨床上如果患者有反復(fù)發(fā)作臍部紅腫，滲出病史的患者，在出現(xiàn)急腹癥手術(shù)時(shí)，探查腹腔內(nèi)有連于臍和下腹部的管狀索帶結(jié)構(gòu)組織，應(yīng)該注意本病的發(fā)生，避免本病漏診；有條件的醫(yī)院應(yīng)該及時(shí)行CT或MRI檢查，達(dá)到術(shù)前明確診斷的目的。手術(shù)中還應(yīng)該完整的切除臍尿管，包括臍部臍尿管，因?yàn)闅埩舻哪毮蚬芫砂l(fā)生癌變。