★ 李金花 陳葉（1.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 518033；深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 廣東 深圳518000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）以四肢末梢麻木、刺痛等感覺異常為主要臨床表現(xiàn)，是糖尿病最常見的合并癥之一。該病容易導(dǎo)致患者肢體損傷、破潰，甚至出現(xiàn)下肢壞疽，乃至截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚則危及生命［1］。因其病因繁雜，機(jī)制未明，迄今為止西醫(yī)方面尚缺乏理想治療手段，而中醫(yī)學(xué)從整體觀念辨證論治該病，具有良好療效，值得開展深入研究。筆者臨床上治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，在積極控制基礎(chǔ)血糖的情況下，辨證使用當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合針灸治療該類患者，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月在我科住院治療的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者40例，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。所有患者均簽署知情同意書。觀察組：男10例，女10例；平均年齡（52.1±3.9）歲；HbA1c（8.0±0.6）%；糖尿病病程（12.5±3.3）年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程（5.4±3.3）年。對(duì)照組：男8例，女12例；平均年齡（50.8±4.0）歲；HbA1c（8.3±0.6）%；糖尿病病程（11.0±4.1）年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程（5.8±2.7）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡、HbA1c、病程等方面比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代糖尿病學(xué)》［2］中的相關(guān)內(nèi)容指定：①符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②四肢或雙下肢有持續(xù)性疼或麻木、蟻行感等感覺障礙；③雙足或單足的尼龍絲試驗(yàn)（+）；④雙側(cè)或一側(cè)踝反射減弱或消失；⑤肌電圖示腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）＜40m/s，腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）＜45m/s。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷參照2007年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制訂發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》，證候診斷則參照由國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？菩〗M制定的消渴病痹證證候分型，辨證為寒凝血瘀。臨床癥見：肢體麻木，四肢冷痛，得溫痛減，遇寒痛甚，下肢為著，入夜更甚，神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀。凡具有7種上述癥狀者，且舌脈象符合上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合糖尿病周圍神經(jīng)病變西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)寒凝血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18歲以下或80歲以上者；②由其他因素引起的周圍神經(jīng)病變，如遺傳、酗酒、終末期腎病、甲狀腺功能減退及藥物等原因；③入組前2周使用過其他治療糖尿病周圍神經(jīng)病的藥物。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)降糖治療 嚴(yán)格控制飲食；配合運(yùn)動(dòng)及鍛煉；據(jù)患者病情選用合適的降糖方案。

2.2 觀察組治療方案 在基礎(chǔ)治療上，辨證加減使用當(dāng)歸四逆湯，處方如下：當(dāng)歸15g，白芍15g，桂枝10g，細(xì)辛5g，通草10g，制乳香10g，制沒藥10g，大棗10g，甘草10g。由深圳市中醫(yī)院煎藥房制備，每劑200mL，每日1劑，早晚分服。同時(shí)取患者合谷、曲池、血海、足三里、三陰交、太溪，每天針刺1次，每次30min，提插捻轉(zhuǎn)，每5min行針1次，兩側(cè)穴位交替治療，療程均為8周。

2.3 對(duì)照組治療方案 在基礎(chǔ)治療上，予靜滴0.9%NS 250mL+α-硫辛酸0.6g（上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)），每日1次，療程均為8周。

3 療效觀察

3.1 中醫(yī)證候總積分 采用中醫(yī)證候分級(jí)量化表，在治療前后對(duì)患者的中醫(yī)證候分別進(jìn)行1次評(píng)價(jià)。中醫(yī)癥狀量化積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］擬定，按癥狀的有無(wú)及輕、中、重程度分別計(jì)為0、1、2、3分，總積分由各項(xiàng)相加所得。

3.2 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）評(píng)分 治療前后分別對(duì)兩組患者臨床癥狀、體征進(jìn)行TCSS評(píng)分。

3.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 采用肌電誘發(fā)電位儀，治療前后分別對(duì)兩組患者腓總神經(jīng)MNCV、腓腸神經(jīng)SNCV進(jìn)行測(cè)定。

4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

5.1 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)證候總積分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；經(jīng)治療后，兩組證候總積分較治療前均明顯降低（P＜0.01），同時(shí)兩組患者治療后總積分的比較具有顯著性差異（P＜0.01），并且觀察組中醫(yī)證候積分的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，n=20）分

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，n=20）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.01。

組別 治療前 治療后觀察組 18.15±2.80 9.45±1.90*#對(duì)照組 17.80±2.73 11.50±1.73*

5.2 兩組患者治療前后TCSS評(píng)分比較 兩組患者治療前TCSS評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；經(jīng)治療后，兩組證候總積分較治療前均明顯降低（P＜0.01），同時(shí)兩組患者治療后TCSS評(píng)分的比較具有顯著性差異（P＜0.05），并且觀察組評(píng)分比對(duì)照組降低更明顯，見表2。

表2 治療前后兩組患者TCSS評(píng)分比較（，n=20）分

表2 治療前后兩組患者TCSS評(píng)分比較（，n=20）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 11.95±1.00 7.00±1.30*#對(duì)照組 12.05±1.19 7.90±1.21*

5.3 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 兩組患者治療前MNCV、SNCV比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；經(jīng)治療后，兩組患者M(jìn)NCV、SNCV較治療前均明顯升高（P＜0.01）；治療后，兩組組間MNCV、SNCV分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 治療前后兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（，n=20）m/s

表3 治療前后兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（，n=20）m/s

注：與同組治療前比較，*P＜0.01。

組別 MNCV SNCV觀察組治療前 38.38±2.63 42.50±3.02治療后 42.32±2.28* 45.20±3.15*對(duì)照組治療前 39.25±2.27 41.99±3.21治療后 41.96±2.54* 44.89±3.33*

6 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病途徑多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無(wú)定論。結(jié)合近年來(lái)的相關(guān)研究，多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要與高血糖引起的代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、氧化應(yīng)激及遺傳等因素有關(guān)［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多在控制血糖的基礎(chǔ)治療上，采用改善微循環(huán)、抗氧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等針對(duì)發(fā)病機(jī)制的方法，但患者癥狀多纏綿難愈，很難得以糾正或改善［5］。古代醫(yī)家和現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者辨證論治治療該病，收到了很好的療效，并且中藥資源豐富，其多系統(tǒng)調(diào)理、多靶點(diǎn)作用及中醫(yī)的辨證論治、整體觀念使其在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變領(lǐng)域中存在巨大的優(yōu)勢(shì)和潛力。

糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)趥鹘y(tǒng)中醫(yī)無(wú)既定病名，根據(jù)其肢體麻木不仁、四肢末梢冷痛等主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病痹癥”“血痹”“厥證”等病癥范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為消渴病患者以陰虛為本，經(jīng)久不愈，陰損及陽(yáng)，逐漸累及四肢；陽(yáng)氣耗損，無(wú)力運(yùn)行氣血，以致瘀血阻滯脈絡(luò)，陽(yáng)氣不能通達(dá)四末；陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)生，寒凝血瘀相互為用，凝滯經(jīng)脈，四肢失于溫養(yǎng)則發(fā)為消渴病痹癥；陽(yáng)虛寒凝，血脈瘀阻為該病病機(jī)［6-7］。

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”這一條文。方中當(dāng)歸味甘微辛性溫，為生血活血之主藥，與芍藥合用則能化生新血以補(bǔ)血虛；桂枝味辛微甘性溫，力善宣通，旋轉(zhuǎn)于表里之間，能和營(yíng)衛(wèi)、暖肌肉、活血脈，與細(xì)辛合用則除內(nèi)外之寒；甘草其味至甘，得土氣最全，與大棗合用最善調(diào)和脾胃，化生氣血；并通草通利血脈，佐以乳香、沒藥宣通臟腑，流通經(jīng)絡(luò)。全方共奏養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒之功，契合消渴病痹癥病機(jī)，是以療效滿意。同時(shí)所取六穴中，合谷穴能調(diào)和陰陽(yáng)，疏通十二經(jīng)脈氣血；曲池活血化瘀，通暢氣血；血海能暢通瘀阻的血脈；足三里隸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為強(qiáng)壯保健要穴，具有補(bǔ)氣活血的功效，針對(duì)肢體麻木疼痛有較好的治療作用；三陰交可補(bǔ)腎活血；太溪可緩解足部麻木的癥狀［8］。六穴合用，活血化瘀，疏通百脈，用以治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，方證相合，十分妥帖?，F(xiàn)代研究則發(fā)現(xiàn)通過對(duì)上述穴位的刺激作用，可加快血流速度，改善微循環(huán)，對(duì)受損的周圍神經(jīng)有較好的修復(fù)作用，同時(shí)可使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子數(shù)量增加，減輕因周圍神經(jīng)病變而引起的各種臨床癥狀，從而恢復(fù)神經(jīng)功能，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，進(jìn)而改善肢體麻木疼痛、感覺異常、肌無(wú)力等臨床癥狀［9］。

本研究結(jié)果顯示，使用當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合針灸治療后，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀及體征獲得明顯改善，效果理想，同時(shí)患者雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度得到顯著提高，療效滿意。提示當(dāng)歸四逆湯加減聯(lián)合針灸是臨床上治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種既安全又有療效的方法，值得展開更加深入的研究。