趙 賢，賴文華，吳鳥青

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361003)

機(jī)械通氣是治療重癥呼吸衰竭的重要手段之一，臨床療效確切，對(duì)改善患者呼吸功能、防止缺氧或二氧化碳潴留及降低病死率具有重要作用。但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致喉管及支氣管損傷，易引起呼吸相關(guān)性肺炎(VAP)，成為令臨床醫(yī)師棘手的問題。研究表明，機(jī)械通氣患者VAP病死率可達(dá)25%以上，尤其老年患者因免疫力低下，為VAP的易感人群，其健康狀態(tài)影響搶救效果，致使老年患者病死率更高[1]。因而，如何預(yù)防老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者出現(xiàn)VAP是提高呼吸衰竭治療效果和改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵工作。研究顯示，對(duì)機(jī)械通氣患者采取有效的護(hù)理干預(yù)能一定程度上控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，改善臨床預(yù)后[2]。2016年1月～2017年3月本科室采用預(yù)防性護(hù)理在預(yù)防老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中獲得良好效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院2016年1月～2017年3月收治的80例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組中男29例，女11例，年齡60～80歲，平均(70.6±5.5)歲。病因：慢性阻塞性肺疾病21例，重癥肺炎10例，心源性肺水腫3例，重癥哮喘6例。對(duì)照組中男30例，女10例，年齡60～80歲，平均(71.3±5.0)歲，病因：慢性阻塞性肺疾病20例，重癥肺炎10例，心源性肺水腫5例，重癥哮喘5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、體征與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診為呼吸衰竭；②PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，PaCO2>50 mm Hg，符合機(jī)械通氣條件；③排除嚴(yán)重心、腦、肝腎功能異常或糖尿病患者；④排除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸道損傷或梗阻的患者；⑤排除昏迷、無(wú)法自主呼吸的患者；⑥患者知情同意。

1.3方法：兩組患者均進(jìn)行常規(guī)藥物及機(jī)械通氣治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用預(yù)防性護(hù)理，具體方法如下：①呼吸機(jī)治療的護(hù)理：囑患者取半臥位，確保呼吸道通暢，對(duì)濕化器、吸痰器、呼吸機(jī)、霧化器的各項(xiàng)操作均嚴(yán)格按照無(wú)菌原則，1周1次進(jìn)行呼吸機(jī)管道和濕化器的集中更換及消毒，避免交叉感染。協(xié)助患者翻身，從左側(cè)30°往右側(cè)30°翻身并叩背，促進(jìn)痰液從氣管經(jīng)口排出。痰液黏稠者可霧化吸入或機(jī)械吸痰，每30分鐘向患者氣管內(nèi)滴入生理鹽水100 ml、α-糜蛋白酶4 000 U，保持氣道24 h濕潤(rùn)。選擇合適體位，保持患者氣道通暢，將吸痰管輕輕插入到氣管，維持導(dǎo)管氣囊充盈，適時(shí)吸引口腔、鼻咽部、氣管內(nèi)的分泌物。②病情觀察：機(jī)械通氣治療過程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征(體溫、呼吸、脈搏、心率、血壓)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)，觀察口唇發(fā)紺情況、患者呼吸運(yùn)動(dòng)與呼吸機(jī)是否同步，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。③并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：根據(jù)患者臉型大小、胖瘦等個(gè)體情況選擇合適型號(hào)的面罩，佩戴時(shí)先在鼻梁、面部受壓部位墊3M泡沫敷料，防止長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致面部潰瘍發(fā)生，使用溫水洗臉促進(jìn)面部血液循環(huán)，指導(dǎo)患者采用腹式呼吸或胸式呼吸吸氧，減少?gòu)埧诤粑巴萄蕜?dòng)作，避免胃脹氣，加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用氯已定溶液漱口，1～2次/d，減少口腔感染發(fā)生幾率。④胃腸護(hù)理：長(zhǎng)期機(jī)械通氣可引起食管下段括約肌功能減弱，易發(fā)生誤吸和反流。如果患者有明顯消化道反流，應(yīng)多次分頓飲食，取半臥位，合理調(diào)整鼻飼液濃度和鼻飼速度，以減少反流，同時(shí)鼻飼前應(yīng)檢查氣囊壓力,保證氣囊充盈，也有助于減少誤食及反流發(fā)生。

1.4觀察指標(biāo)：①干預(yù)1周后進(jìn)行生命體征、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)；②干預(yù)前、1周后采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)肺功能指標(biāo)最大呼氣流速峰值(PEF)、內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)；③統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)生率、病死率，記錄機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)后生命體征比較：觀察組干預(yù)后體溫明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，呼吸、脈搏明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)體溫(℃)呼吸(次/min)脈搏(次/min)對(duì)照組4038.46±0.6529.02±2.02103.33±8.03觀察組4037.35±0.55①22.66±2.12①90.76±8.56①

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2兩組患者呼吸指標(biāo)比較：觀察組干預(yù)后PaO2、SpO2明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PaCO2明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SpO2(%)對(duì)照組4088.5±2.443.6±3.485.3±2.2觀察組4094.8±2.3①38.1±3.0①99.7±2.6①

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.3兩組患者干預(yù)前后肺功能比較：觀察組干預(yù)后PEF較干預(yù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PEEPi較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組干預(yù)后PEF明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PEEPi明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較：與對(duì)照組比較，觀察組VAP發(fā)生率、病死率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)時(shí)間PEF(L/S)PEEPi(kPa)對(duì)照組40干預(yù)前81.1±9.30.95±0.20干預(yù)后134.8±10.1①0.57±0.11①觀察組40干預(yù)前80.5±10.40.96±0.22干預(yù)后135.8±11.1①②0.40±0.10①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

表4兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

組別例數(shù)發(fā)生VAP[例(%)]病死率[例(%)]機(jī)械通氣時(shí)間(x±s,d)住院時(shí)間(x±s,d)對(duì)照組407(17.5)6(15.0)15.2±1.818.3±1.5觀察組401(2.5)①1(2.5)①8.2±1.6①11.2±1.4①

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討論

呼吸衰竭是由于呼吸生理功能障礙導(dǎo)致機(jī)體缺氧和二氧化碳滯留，進(jìn)而引起生理功能和代謝紊亂的嚴(yán)重疾病。保持呼吸衰竭患者的通氣和換氣功能是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵[3]，多采用機(jī)械通氣進(jìn)行治療，借助機(jī)械的力量強(qiáng)行使胸廓擴(kuò)張，從而緩解呼吸肌疲憊，緩解機(jī)體缺氧癥狀，糾正低氧血癥和高碳酸血癥。老年患者在機(jī)械通氣治療期間易出現(xiàn)VAP，一旦出現(xiàn)，可導(dǎo)致呼吸道分泌大量膿性物、出現(xiàn)新的炎性病變，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，同時(shí)也是導(dǎo)致老年患者死亡的重要因素[4-5]，因而，如何預(yù)防老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP是提升呼吸衰竭治療效果和改善臨床預(yù)后的重要工作。

臨床上的常規(guī)護(hù)理較簡(jiǎn)單，對(duì)降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)病作用有限。預(yù)防性護(hù)理通過對(duì)預(yù)定研究對(duì)象進(jìn)行分析，提出有預(yù)見性的問題并制定預(yù)見性的護(hù)理措施，進(jìn)而防止護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，是一種前瞻性護(hù)理模式[6]。預(yù)防性護(hù)理已被廣泛用于各類疾病的護(hù)理，在機(jī)體抗感染防御能力不高或長(zhǎng)時(shí)間臥床者的應(yīng)用效果顯著。本研究對(duì)老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者給予呼吸機(jī)治療的護(hù)理、氣道濕化、吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理、胃腸道護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理等預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，有效縮短了機(jī)械通氣及住院時(shí)間，從而降低了老年人呼吸衰竭機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，觀察組的平均機(jī)械通氣時(shí)間為(8.2±1.6)d，明顯短于對(duì)照組的(15.2±1.8)d，觀察組VAP的發(fā)生率僅為2.5%，明顯低于對(duì)照組的17.5%。

VAP是機(jī)械通氣患者常見且較特殊的肺部感染，一旦出現(xiàn)VAP不僅影響呼吸衰竭機(jī)械通氣治療效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)也增加呼吸衰竭患者的病死率，臨床預(yù)后較差[7]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者給予預(yù)見性護(hù)理患者的生命體征更加穩(wěn)定，肺通氣功能及氧合功能改善更顯著，有效促進(jìn)病情康復(fù)，降低病死率。

綜上所述，預(yù)防性護(hù)理通過對(duì)老年呼吸衰竭機(jī)械通氣患者給予規(guī)范性、針對(duì)性、預(yù)見性的護(hù)理，能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有助于肺通氣功能及氧合功能改善，促進(jìn)病情康復(fù)，縮短住院時(shí)間及降低病死率。