黃獻(xiàn)靖 吳科學(xué) 仁增

【摘要】高血壓引起的腦出血稱為高血壓腦出血。它約占非創(chuàng)傷性腦出血病因的50%，其死亡率是非創(chuàng)傷性腦出血的第一位。高血壓腦出血起病快，死亡率高，恢復(fù)緩慢，常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。本文對高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制，于何時進(jìn)行手術(shù)，采用何種手術(shù)方法進(jìn)行了探討，但具體問題還要具體分析，要根據(jù)每個患者的實際情況制定個體化的治療方案，這樣才有助于降低致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。本文對高血壓腦出血手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；時間和方式

【中圖分類號】R743.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.29..02

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage HICH）高血壓引起的腦出血簡稱高血壓腦出血，發(fā)病年齡主要發(fā)生在50至60歲之間的高血壓患者中，占非創(chuàng)傷性腦出血病因的50%左右。其死亡率是非創(chuàng)傷性腦出血的第一位。高血壓性腦出血是由高血壓引起的顱內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實質(zhì)自發(fā)性腦血管疾病，它是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。高血壓腦出血起病快，死亡率高，恢復(fù)緩慢，常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙[1]。

1 高血壓腦出血的病因及發(fā)病機(jī)制

長期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)微小動脈結(jié)構(gòu)的慢性改變[2]，可引起腦動脈透明變性，首先使心內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹，內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積。在內(nèi)膜和內(nèi)彈性層之間形成非結(jié)構(gòu)化物質(zhì)，彈性降低，脆性增加。血管壁張力喪失和纖維蛋白壞死，導(dǎo)致局部動脈在血壓的影響下錠狀或隆起，也就是說，粟粒狀動脈瘤，血液也可以侵入管壁，形成夾層動脈瘤。當(dāng)血壓突然升高時，動脈瘤破裂會導(dǎo)致出血。

粟粒動脈瘤，也稱為微動脈瘤，最初由Charcot-Bouchard等人提出，主要是指大腦中小動脈的某些部分的紡錘狀擴(kuò)張[3]。這些小動脈的形成機(jī)制被認(rèn)為是長期高血壓刺激下小血管內(nèi)彈性層的破裂。只有殘留動脈的內(nèi)外膜，以及高血壓的沖擊引起腦小動脈硬化和透明變性。它引起血管張力的改變和局部凸起，形成微動脈瘤。

這種粟粒性微動脈瘤多發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)，丘腦，腦干等的細(xì)胞核中，被認(rèn)為是高血壓性腦出血的最可能原因。腦小動脈的脂質(zhì)樣變性是高血壓腦出血患者最常見的病理基礎(chǔ)。長期高血壓的結(jié)果導(dǎo)致腦小動脈的內(nèi)膜水腫，滲透性增加。高血壓在動脈壁上的長期壓力可導(dǎo)致血管壁退行變性，導(dǎo)致小動脈脂肪樣變及纖維蛋白樣壞死。所以，動脈壁結(jié)構(gòu)的破壞從而發(fā)生腦出血。

2 高血壓腦出血的治療現(xiàn)狀

西方國家的腦出血（ICH）占所有中風(fēng)的8～15%，而在中國，則高達(dá)21～48%。其中HICH（70.9%），病死率67.9%。2000年，Montes等報道美國每年有70萬例新發(fā)卒中，其中1/10是ICH，其中大部分是高血壓的老年人。30天死亡率為35～50%，其中一半在疾病發(fā)作后的前兩天內(nèi)死亡。在亞洲，日本報告稱HICH是1966年的主要死亡原因。在接下來的20年中，在控制了高血壓和相關(guān)疾病之后，中風(fēng)的死亡率已降至第三位。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，HICH在中國的年發(fā)病率為50.6～80.7/100，000人口，這在1997年世界衛(wèi)生組織Monica監(jiān)測計劃中不難看出。HICH是一種老年人常患疾病，嚴(yán)重威脅著人們的健康。

傳統(tǒng)的治療方法是內(nèi)科保守治療，但治療效果不理想，病人死亡率高達(dá)60%～70%。如今，外科規(guī)范化手術(shù)治療的效果優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化藥物治療已經(jīng)達(dá)成共識[4]。使用手術(shù)的方法可以去除顱內(nèi)血腫可以直接減輕占位效應(yīng)并改善局部腦組織的血液循環(huán)，同時可以防止血腫分解時釋放的各種炎癥因子和有害成分引起的再次損傷。達(dá)到降低死亡率，延長生存期，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后的目標(biāo)。然而，根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，手術(shù)治療的死亡率仍然高達(dá)10%～50%。因此，對于特定病例如何使用手術(shù)方法以及何時在疾病發(fā)作后進(jìn)行手術(shù)以達(dá)到最佳治療效果和降低死亡率，至今沒有統(tǒng)一的觀點。

3 高血壓腦出血的手術(shù)時機(jī)

19世紀(jì)初Harvey Cushing曾指出：腦出血后繼發(fā)性腦水腫比出血本身造成的損害更嚴(yán)重，但是盡早手術(shù)治療能否改善預(yù)后至今還存在著爭議。Beglay認(rèn)為，腦出血（ICH）幾天后，血腫就會破裂，血腫會粘附在周圍的腦組織上，此時易于進(jìn)行手術(shù)分離及清除，可大大減少再次出血的概率。因此，在腦出血后14天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是合適的。Gook指出，在腦出血24小時內(nèi)，患者的病情極不穩(wěn)定且易休克，此時清除血腫很危險。發(fā)病48小時后發(fā)生顱內(nèi)高壓、腦缺氧缺血和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥將大大降低手術(shù)效果。所以，在發(fā)病24～48 h是最佳的進(jìn)行手術(shù)治療的時機(jī)。從1970年起，持超早期（6 h內(nèi)）或早期（6～24 h）進(jìn)行手術(shù)的觀點越來越多。但是，有些研究表明，腦出血患者并不是越早手術(shù)越好，而是患者腦出血8h以上仍能耐受，呼吸，心跳和血壓等生命體征相對穩(wěn)定，才有可能存活[5]。超早期手術(shù)中腦組織損傷進(jìn)一步擴(kuò)散的直接原因。根據(jù)最近的研究結(jié)果，患者腦出血處于早期階段，病情不穩(wěn)定，具有動態(tài)變異性，大約1/3的初始血腫可以在幾個小時內(nèi)繼續(xù)增加，這反過來導(dǎo)致患者在早期階段惡化。目前，判斷高血壓腦出血預(yù)后的重要指標(biāo)是出血量和出血速率。高血壓腦出血的緊急治療的關(guān)鍵是控制出血，防止再出血，并防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。因此對于高血壓腦出血手術(shù)治療時機(jī)，理論上應(yīng)越早進(jìn)行處理越效果越好，但學(xué)術(shù)界對這一時間（6 h以內(nèi)）還存在著爭議，不過多數(shù)學(xué)者支持這一觀點。高血壓性腦出血后血腫周圍的腦組織中存在缺血性半影??，在空間及時間上是處于動態(tài)發(fā)展的過程，這個過程在一定范圍內(nèi)，若能在此時間和空間的范圍內(nèi)給予臨床干預(yù)，它可以恢復(fù)半影損傷的腦組織功能，避免腦組織的繼發(fā)性損傷。高血壓腦出血后20～30分鐘可形成血腫，出血后6小時腦組織周圍血腫可對腦實質(zhì)造成不可逆轉(zhuǎn)的損害[6]。在出血6～24 h，毛細(xì)血管通透性增加，水分滲出增加，并在外周血管和間質(zhì)細(xì)胞中積聚?？赡馨l(fā)生彌漫性腦水腫，并可導(dǎo)致血腫周圍腦組織壞死。出血24小時后，神經(jīng)細(xì)胞的損傷增加，腦組織損傷不可逆轉(zhuǎn)。因此，如果在早期發(fā)生各種不可逆損傷之前去除血腫，并且早期改善面臨不可逆損傷的腦組織的血液循環(huán)，則可以大大改善患者的預(yù)后。但發(fā)病的6 h之內(nèi)，正處于出血進(jìn)行發(fā)展期，出血未停止，于超早期手術(shù)處理不穩(wěn)定的血腫會增加再出血的風(fēng)險，晚期手術(shù)則又錯過了手術(shù)的最佳時間，大腦周圍的血腫對神經(jīng)細(xì)胞造成了不可逆轉(zhuǎn)的損傷。因此，一些學(xué)者認(rèn)為，過早或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)對于緩解高顱壓，減輕周圍腦組織壓力，提高治愈率和生活質(zhì)量非常重要。但是，有學(xué)者認(rèn)為早期腦出血患者的生命指標(biāo)仍不穩(wěn)定，手術(shù)耐受性差，顱內(nèi)出血尚未停止，此時，手術(shù)會增加手術(shù)后再次手術(shù)的機(jī)會，因此建議腦出血后6～24小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)為宜[7]。而段吉強(qiáng)等人[8]研究認(rèn)為，高血壓腦出血6天以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)都是比較安全有效的。筆者認(rèn)為，手術(shù)治療的目的主要是為了防止持續(xù)出血，積極抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓，為緩解腦癱的發(fā)生和發(fā)展，防止各種并發(fā)癥，應(yīng)在發(fā)病后6～24小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。它可以挽救危重病人的生命，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

4 高血壓腦出血的手術(shù)方法

高血壓腦出血手術(shù)的主要目的是清除血腫，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，增加損害的神經(jīng)元的恢復(fù)性。預(yù)防和減少一系列繼發(fā)性病變，打破危及生命的惡性循環(huán)，減少殘疾和降低死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。因此分析高血壓腦出血患者具體情況采用合適的手術(shù)方法，降低患者的死亡率，預(yù)防各種并發(fā)癥，改善預(yù)后，對人類的健康具有極其重要的意義[9]。目前，高血壓性腦出血的手術(shù)方法主要有以下幾種。

4.1 去骨瓣或去骨窗血腫清除術(shù)

這是最早、最常用、對設(shè)備要求相對較低的神經(jīng)外科手術(shù)方法。骨瓣或骨窗開顱術(shù)的優(yōu)點是在直視下操作，視野清晰，血腫完全清除；而且止血徹底，相對可靠；對于術(shù)前腦疝和術(shù)中腦腫脹的患者，可隨時取出骨瓣，以盡量減少對腦組織的壓力。有學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)高壓可能與術(shù)后腦細(xì)胞凋亡有關(guān)，遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，手術(shù)的主動減壓可能有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。位于基底節(jié)區(qū)的腦出血通過側(cè)裂入路法去除血腫，可避免重大皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和大腦中動脈M2段的重要穿孔血管的損傷。但手術(shù)對顯微操作要求高。經(jīng)側(cè)裂入路法治療基底節(jié)區(qū)腦出血可減少腦組織損傷，是改善患者預(yù)后，提高治療效果的有效方法。去骨瓣或去骨窗的缺點[10]是傷口大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，患者周圍的腦組織損傷大。由此產(chǎn)生的并發(fā)癥很多，特別是在全身麻醉下，可能引起肺部感染，這不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。由于此種手術(shù)術(shù)式創(chuàng)傷大，出血多，但其能迅速減輕患者的顱內(nèi)壓，解除腦組織壓迫，有利于改善患者腦血流灌注，因此學(xué)界對此種傳統(tǒng)手術(shù)方法一直存有爭議。因此，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間對于患者的預(yù)后尤為重要。

4.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù)

傳統(tǒng)的大骨窗開顱手術(shù)切口大，手術(shù)時間長，步數(shù)多，步驟復(fù)雜。因此，小骨窗開顱術(shù)越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)生的重視和青睞。小骨窗開顱術(shù)通常使用直徑2.5～3.0 cm的骨窗開口，在內(nèi)窺鏡或顯微鏡的直視下去除血腫，這是一種微創(chuàng)手術(shù)，可避開大腦表面的重要血管和周圍功能區(qū)域，可最大限度地減少不必要的醫(yī)源性腦損傷。因此 ，小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有不可替代的優(yōu)勢。所以，近年來小骨窗顯微外科手術(shù)越來越受到臨床醫(yī)生的重視。對于大多數(shù)高血壓腦出血患者，早期小骨窗顯微手術(shù)的推廣通常會產(chǎn)生令人滿意的治療效果。據(jù)報道，與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比，早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有較低的死亡率。其優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少[11]。其缺點：減壓效果相對傳統(tǒng)大骨窗開顱手術(shù)差，較深部的的血腫不易完全清除，且不能有效的控制其活動，因此，這種方法不應(yīng)用于嚴(yán)重腦水腫或腦疝或深部血腫的患者。

4.3 神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助血腫清除

Auer LM等[12]首先在B超引導(dǎo)下使用硬內(nèi)窺鏡清除顱內(nèi)血腫，并報道了一項隨機(jī)對照試驗的結(jié)果：在半年期間，內(nèi)鏡治療的死亡率為40%，顯著低于對照組的70%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。主要方法是神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血。內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)治療高血壓腦出血：具有良好的神經(jīng)內(nèi)窺鏡來源，可獲得滿意的光照和清晰的圖像，更有利于清除血腫和止血，減少損傷。內(nèi)鏡治療高血壓腦出血通過神經(jīng)內(nèi)窺鏡或神經(jīng)內(nèi)窺鏡結(jié)合導(dǎo)航和B超引導(dǎo)進(jìn)行血腫清除。內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間短，血腫清除效果好，繼發(fā)性腦損傷輕，術(shù)后恢復(fù)滿意。其缺點在于手術(shù)的范圍小，視野狹窄，對術(shù)者要求高，只用一種器械在內(nèi)鏡通道下操作，若術(shù)中碰到大出血則難以止血。內(nèi)鏡手術(shù)對醫(yī)療設(shè)備和器械要求高，以目前的發(fā)展水平還不能完全達(dá)到要求，不過該手術(shù)方法發(fā)展迅速，相信在不就的將來會越來越成熟。國內(nèi)李剛等人[13]報道神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血的顱內(nèi)血腫清除取得了可喜的成果。內(nèi)鏡手術(shù)為微創(chuàng)神經(jīng)外科開辟了廣闊的發(fā)展前景，使術(shù)者如虎添翼，其優(yōu)越性無法取代，這將是未來技術(shù)發(fā)展的主流。

4.4 鉆孔結(jié)合尿激酶溶出引流術(shù)

在CT或MRI的引導(dǎo)下，進(jìn)行顱內(nèi)穿刺引流，將穿刺針置于血腫腔的中心，然后重復(fù)穿刺抽吸。將尿激酶注入血腫腔內(nèi)使血腫溶解，引流殘余血腫，此方法操作相對簡單，不必開顱，也可以降低對周圍腦組織損傷及各種并發(fā)癥的發(fā)生，并適用于各部位的顱內(nèi)出血。它特別適用于小血腫和身體狀況不佳且不能耐受開顱手術(shù)的患者。但鉆孔結(jié)合尿激酶溶解引流術(shù)也有其缺點，如果定位不準(zhǔn)確，易導(dǎo)致操作的不確定性，進(jìn)而無法順利的止血，不能快速清除血腫，且對深部出血灶止血存在一定難度[14]。同時，若引流管內(nèi)徑較窄，易引起管道堵塞，進(jìn)而無法達(dá)到預(yù)期的引流效果。

4.5 神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)近年來逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，是一個新的發(fā)展方向。李涵等人[15]的研究表明神經(jīng)導(dǎo)航穿刺可顯著改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量，并具有操作簡便、安全性好等特點，在臨床應(yīng)用中優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)。但使用神經(jīng)導(dǎo)航輔助技術(shù)，費用昂貴，且僅用于高血壓腦出血術(shù)中定位，這完全可以用術(shù)中B超替代，因此神經(jīng)導(dǎo)航輔助技術(shù)難以推廣普及。

總之，高血壓腦出血有四個特征：高發(fā)病率，高致殘率，高死亡率和高復(fù)發(fā)率[1]。未及時治療的高血壓腦出血患者大多數(shù)迅速死亡，即使得到了及時救治，患者的預(yù)后往往也很差。因此，及時，規(guī)范，合理的治療尤為重要。目前，高血壓腦出血的主要治療方法仍是手術(shù)，因此選擇合適的時機(jī)和合適的手術(shù)方法極為重要。適當(dāng)及時的手術(shù)對于挽救患者的生命，降低神經(jīng)功能障礙的程度，降低復(fù)發(fā)率具有重要的現(xiàn)實意義。神經(jīng)外科界沒有關(guān)于何時以及如何操作的統(tǒng)一觀點和標(biāo)準(zhǔn)。通過以上分析，發(fā)病后6～24 h的小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)適合大多數(shù)高血壓腦出血患者，療效較佳。但不絕對，具體問題還要具體分析，要根據(jù)每個患者的實際情況制定個體化的治療方案，這樣才有助于降低致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

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本文編輯：趙小龍