錢(qián)永安 桂雙飛 錢(qián)賡

【摘要】目的 探討中年冠狀動(dòng)脈三支病變患者的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素。方法 入選中年不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死患者68例（49.9±6.3歲），男58例，女10例。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，將≥3支病變者作為試驗(yàn)組（21例），≤2支病變者作為對(duì)照組（47例）?；仡櫺苑治銎渑R床資料，采用二元logistic回歸分析中年冠狀動(dòng)脈三支病變的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 試驗(yàn)組低密度脂蛋白（LDL-C）和肌酸激酶（CK）顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而B(niǎo)MI、血紅蛋白及左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組他汀類藥物、鈣通道阻滯劑、高血壓及糖尿病的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。二元logistic回歸分析顯示，糖尿病、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、高密度脂蛋白（HDL-C）納入回歸模型；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 糖尿病和hs-CRP是中年冠狀動(dòng)脈三支病變的潛在危險(xiǎn)因素，而HDL-C可能是中年冠狀動(dòng)脈三支病變的保護(hù)性因素。

【關(guān)鍵詞】中年；冠狀動(dòng)脈三支病變；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2018.29..02

【Abstract】Objective To investigate risk factors and clinical characteristics in middle-aged patients with three-vessel coronary artery disease.Methods 68 middle-aged patients（49.9±6.3 years） diagnosed as unstable or acute myocardial infarction， including 73 males and 13 females， were divided into test group （n=21，one- or two-vessel disease），control group （n=47，three-vessel disease） according to coronary artery angiography. Two-way logistic regression analysis was used to determine risk factors of three-vessel coronary artery disease in these patients.Results Compared to control group， test group had higher levels in low-density lipoprotein cholesterol and creatine kinase （P<0.05），and lower levels in body mass index，hemoglobin as well as left ventricular ejection fraction （P<0.05）.In addition，test group had higher incidence in statins，clacium channel blockers， hypertension and diabetes mellitus.Two-way logistic regression analysis showed that diabetes mellitus （DM），high sensitivity C-reactive protein （Hs-CRP）， high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C） were associated with three-vessel coronary artery disease.Conclusion DM and Hs-CRP level are potential risk factors in middle-aged patients with three-vessel coronary artery disease， and HDL-C level may be protective factors in such patients.

【Key words】Middle-aged patients，Risk factors，Three-vessel coronary artery disease

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生改變，冠心病已成為威脅人類健康的主要疾病之一。近年來(lái)，冠心病的發(fā)生有年輕化的趨勢(shì)，中年人患冠心病人數(shù)的增加，不僅降低了患者個(gè)人的生活質(zhì)量，而且還過(guò)早地消耗了整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療資源。冠狀動(dòng)脈三支病變是冠心病的復(fù)雜形式，往往病情嚴(yán)重，治療的投入和風(fēng)險(xiǎn)也較大，是冠心病患者的主要預(yù)后不良因素。因此，探討中年冠狀動(dòng)脈三支病變患者的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，對(duì)冠心病的早期防治具有重要意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是一項(xiàng)橫斷面研究。2016年12月～2018年7月從廬江縣域選不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死患者68例，男58例，女10例，年齡35～59歲，平均（49.9±6.3）歲。均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病，急性心肌梗死的定義遵循急性心肌梗死診斷和治療指南[1]。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，將≥3支病變者作為試驗(yàn)組21例，≤2支病變者作為對(duì)照組47例。

除外有以下情況之一者：（1）合并有原發(fā)性心肌病或瓣膜?。唬?）嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染及血液系統(tǒng)疾病者；（3）多臟器功能衰竭；（4）嚴(yán)重左室功能低下，射血分?jǐn)?shù)<15%；（5）既往有血運(yùn)重建史，包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或PCI者；

冠狀動(dòng)脈造影及結(jié)果判定 采用Judkins法7個(gè)體位造影，由2名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生判斷冠脈造影程度。冠狀動(dòng)脈三支病變判斷標(biāo)準(zhǔn)：安裝定量冠狀動(dòng)脈造影法判斷冠狀動(dòng)脈狹窄處面積較狹窄近心端正常冠狀動(dòng)脈面積減少的百分比，左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈或左主干病變及右冠狀動(dòng)脈均有面積減少≥50%。

1.2 臨床資料采集

收集患者人口學(xué)資料，包括年齡、身高、體重、吸煙史、高血壓、腦血管疾病、糖尿病及用藥史（他汀類藥物、抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑[ACEI/ARB]、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑），計(jì)算體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高（m）2。同時(shí)測(cè)量血壓、心率、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑。

使用EDTA抗凝管采集空腹血液樣本，在4℃下離心后取上清，保存于-80℃冰箱直至分析。生化指標(biāo)的測(cè)定：采用酶法測(cè)定總膽固醇（TC），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）（Roche Cobas6000，瑞士）。同時(shí)測(cè)定血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Cr）、空腹血糖（FPG）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。連續(xù)變量采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量以百分率表示，組間比較用x2檢驗(yàn)；以三支病變?yōu)橐蜃兞?，各臨床生化指標(biāo)為自變量采用二元logistic回歸。P<0.05被認(rèn)為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料的比較

本研究共納入研究對(duì)象68例，平均年齡49.9±6.3歲。根據(jù)是否冠狀動(dòng)脈三支病變，分為試驗(yàn)組21例和對(duì)照組47例，比較兩組中的定量指標(biāo)（見(jiàn)表1），結(jié)果表明：試驗(yàn)組LDL-C和CK著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而B(niǎo)MI、血紅蛋白及左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表2列出了兩組中用藥史和病史情況，結(jié)果表明：試驗(yàn)組他汀類藥物、鈣通道阻滯劑、高血壓及糖尿病的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 冠狀動(dòng)脈三支病變的危險(xiǎn)因素分析

以冠狀動(dòng)脈三支病變?yōu)橐蜃兞浚挲g、BMI、相關(guān)病史、用藥史及其他臨床生化指標(biāo)為自變量，采用二元logistic回歸分析。結(jié)果如下：糖尿病、hs-CRP、HDL-C納入回歸模型（P<0.05），根據(jù)OR值從大到小排序依次是：hs-CRP、糖尿病、HDL-C（見(jiàn)表3）。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈三支病變患者是一組高危冠心病患者，其遠(yuǎn)期預(yù)后較差，加之近年來(lái)冠心病的年輕化趨勢(shì)。因此，對(duì)于冠狀動(dòng)脈三支病變進(jìn)行早期識(shí)別和預(yù)警具有重要的意義，有助于及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建治療及改善預(yù)后。

本研究對(duì)68例中年冠狀動(dòng)脈三支病變患者進(jìn)行了橫斷面研究，分析冠狀動(dòng)脈三支病變的臨床特點(diǎn)和主要危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示：（1）中年冠狀動(dòng)脈三支病變患者體內(nèi)LDL-C和CK水平是顯著高于對(duì)照組，而B(niǎo)MI、血紅蛋白及左室射血分?jǐn)?shù)則顯著低于對(duì)照組。另外，中年冠狀動(dòng)脈三支病變患者鈣通道阻滯劑、他汀類藥物、高血壓及糖尿病的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組。（2）經(jīng)二元logistic回歸分析顯示，糖尿病病史和hs-CRP水平是中年冠狀動(dòng)脈三支病變的顯著危險(xiǎn)因素，而血清HDL-C水平可能是中年冠狀動(dòng)脈三支病變的保護(hù)性因素。

既往研究表明，糖尿病是冠心病發(fā)生發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素之一[2]，而且即使對(duì)糖尿病患者進(jìn)行了有效的血糖控制，其仍然表現(xiàn)出較高的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[3]。另外，國(guó)內(nèi)外研究也報(bào)道了糖尿病患者冠心病的發(fā)生率較正常人群明顯升高[4-5]，并且常常累及多支冠狀動(dòng)脈，病變程度也較非糖尿病患者嚴(yán)重[6]。最近，董華等[7]學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病史是造成冠狀動(dòng)脈三支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中，中年冠狀動(dòng)脈三支病變患者的糖尿病發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，而且，多元回歸分析也顯示糖尿病是中年冠狀動(dòng)脈三支病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往的國(guó)內(nèi)外研究相一致。至于其中潛在的機(jī)制，可能與糖尿病患者長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)和胰島素抵抗有關(guān)，因?yàn)檫@可以增加患者的血小板聚集力，減弱其對(duì)阿司匹林及氯吡格雷的反應(yīng)性，從而加速病變進(jìn)展[8]。另外，Moreno等認(rèn)為糖尿病是一類炎癥相關(guān)性疾病，內(nèi)皮功能紊亂、凝血功能異常、血小板功能異常等均會(huì)加重糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度，造成新生內(nèi)膜過(guò)度增生，從而促進(jìn)病變的發(fā)生發(fā)展[9]。

眾所周知，炎癥在冠心病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用，貫穿于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及形成斑塊與血栓的全過(guò)程。我們的研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)hs-CRP水平與中年冠狀動(dòng)脈三支病變具有顯著相關(guān)性，可以作為冠狀動(dòng)脈三支病變的潛在危險(xiǎn)因素。Inoue等[10]發(fā)現(xiàn)，CRP與動(dòng)脈粥樣硬化病變程度呈正相關(guān)關(guān)系，體內(nèi)CRP水平越高，形成斑塊與血栓的風(fēng)險(xiǎn)也就越大。過(guò)高峰等[11]也報(bào)道，hs-CRP與冠脈病變之間有密切關(guān)系，隨著急性心肌梗死患者冠脈病變支數(shù)的增加，hs-CRP水平明顯升高，表明hs-CRP在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，在一定程度上與我們的結(jié)論相一致。

另外，我們的研究還發(fā)現(xiàn)血清HDL-C水平與中年冠狀動(dòng)脈三支病變具有顯著相關(guān)性，提示HDL-C可能是中年冠狀動(dòng)脈三支病變的保護(hù)性因素。然而，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，具有一定的局限性，存在一些難以控制的混雜因素造成結(jié)果偏差，尚需要進(jìn)一步的大規(guī)模前瞻性研究加以證實(shí)。

總之，冠狀動(dòng)脈三支病變作為冠心病的復(fù)雜形式，對(duì)其進(jìn)行早期預(yù)警和防治具有重要的臨床意義。本研究得出，糖尿病和hs-CRP是中年冠狀動(dòng)脈三支病變的潛在危險(xiǎn)因素，而HDL-C可能是中年冠狀動(dòng)脈三支病變的保護(hù)性因素，上述指標(biāo)在中年冠心病患者一級(jí)及二級(jí)預(yù)防中的作用應(yīng)受到廣泛重視。