王凌，馬茂

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院體檢中心，陜西 西安 710061)

目前研究認為肥胖、非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)與膽囊結石發(fā)病率相關，肥胖與NAFLD可能伴行，兩者在膽囊疾患的發(fā)病中是否具有協(xié)同或兩者因素哪一個起關鍵作用還不清楚。本研究選用2012—2016年在我院體檢中心連續(xù)查體，2016年新發(fā)膽囊結石或膽囊息肉患者，通過5年回顧性研究，探討膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病的常見相關因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年在西安交通大學第一附屬醫(yī)院體檢中心查體新發(fā)膽囊結石或膽囊息肉患者306例(觀察組)，其中膽囊結石67例，膽囊息肉239例，年齡范圍為30～80歲，匹配職業(yè)、年齡、性別、空腹血糖、血壓，設健康對照組765例，測身高、體質量計算體質量指數(shù)(BMI)，測空腹血糖、血壓，肝膽胰脾超聲，見表1。本研究得到了西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者和健康體檢者均知情同意，簽署了知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2排除條件(1)BMI在5年內變化較大；(2)新出現(xiàn)NAFLD；(3)檢查項目缺失；(4)未滿18歲；(5)運動員；(6)正在做力量訓練；(7)懷孕或哺乳期；(8)身體虛弱或久坐不動的老人；(9)BMI<18.5 kg·m-2；(10)長期飲酒者。

1.3入選條件(1)5年內BMI維持18.5～23.9 kg·m-2或≥24 kg·m-2；(2)研究初超聲未見膽囊炎癥且無膽囊炎表現(xiàn)；(3)入組年齡范圍為30～80歲。

1.4診斷標準超重及肥胖診斷標準以國際通用BMI為基準，以中國肥胖問題工作組提出的適合中國成人的肥胖為診斷標準[1]：24 kg·m-2≤ BMI<28 kg·m-2為超重，BMI≥28為肥胖。膽囊結石診斷標準：膽囊內強回聲團，后方伴聲影，大部分隨體位改變移動。膽囊結石和膽囊息肉區(qū)別可根據(jù)有無聲影和移動性進行鑒別，極少數(shù)較大息肉可伴有聲影，而結石聲影濃密，息肉聲影較淡；極少數(shù)結石也可不移動，此時可讓患者站起跳躍數(shù)次再左右轉動體位掃查。

1.5儀器與方法采用飛利浦公司LDII型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5 MHz?；颊呖崭?～12 h，取仰臥位及左側臥位進行檢查?；颊唠p手上舉置于頭側枕上，以使肋間距離增寬，便于探頭置入，采用多切面聯(lián)合掃查以達到最好檢查效果。左側臥位配合深吸氣動作可使肝臟和膽囊向左下移動，可觀察到更大范圍，盡量避免盲區(qū)。檢查膽囊時力求清晰顯示整個膽囊，特別是膽囊頸及膽囊底，尋找膽囊液性無回聲中有無異?；芈晥F。如發(fā)現(xiàn)異常回聲則測量大小，并觀察形態(tài)、數(shù)目、回聲特性。檢查出結石時要多次轉動體位檢查，以免結石與膽囊息肉混淆。

1.6統(tǒng)計學方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。以χ2檢驗分析兩組間膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病率；以兩獨立樣本t檢驗分析兩組間身高、體質量、BMI、血糖、血脂、血壓差異；以logistic回歸模型分析膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1超重組、脂肪肝與體質量正常組膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病率比較超重(BMI≥24 kg·m-2)組膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病157例，發(fā)病率33.84%，未超重(BMI<24 kg·m-2)組發(fā)病149例，發(fā)病率24.55%，超重組膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病率明顯高于未超重組(χ2=11.119，P=0.001)，見表2；NAFLD組膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病104例，發(fā)病率32.10%，非NAFLD組發(fā)病202例，發(fā)病率27.04%，NAFLD組與非NAFLD組膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.832，P=0.092)，見表3；NAFLD并超重組發(fā)病89例，發(fā)病率34.63%，無NAFLD且非超重組發(fā)病217例，發(fā)病率26.66%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.930，P=0.015)，見表4。

表2 超重組與未超重組膽囊結石發(fā)病率比較/例(%)

表3 NAFLD組與無NAFLD組膽囊結石發(fā)病率比較/例(%)

表4 NAFLD并超重組與無合并癥組膽囊結石發(fā)病率比較/例(%)

2.2膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病相關因素本次研究膽囊結石患者306例，以發(fā)生膽囊結石或息肉為應變量，賦值1=結石組；0=無結石組，以性別、年齡、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、超重、NAFLD為自變量，建立非條件多因素logistic回歸模型，并采用向前似然比法。結果提示：年齡、舒張壓、超重、NAFLD與膽囊結石或息肉發(fā)病率關聯(lián)性顯著，見表5。

進一步以超重進行加權處理，進行非條件多因素logistic回歸模型并采用后退似然比法，發(fā)現(xiàn)：NAFLD與膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病關聯(lián)不密切(OR=0.633,95%CI：0.394～1.017,P=0.058)，可排除年齡因素；

再以NAFLD進行加權處理，進行非條件多因素logistic回歸模型并采用后退似然比法。發(fā)現(xiàn)：超重與膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病具有密切關聯(lián)(OR=24.457，95%CI：11.080～53.983，P<0.001)，與年齡、舒張壓關聯(lián)性不強。見表5。

3 討論

膽囊結石、膽囊息肉、超重、肥胖、NAFLD是當今健康體檢人群常見病、多發(fā)病，均與機體代謝性疾病有關，它們之間關系越來越受到人們廣泛關注[2-4]。目前研究認為，膽囊結石的病因比較復雜，目前認為是多因素作用的結果。糖脂代謝異常、高血壓、超重/肥胖、NAFLD等均是膽囊結石的相關危險因素[5]。本研究選用我國西北地區(qū)查體人群，根據(jù)我國人群BMI超重標準，通過回顧性研究，探討膽囊結石發(fā)病的危險因素，初步證實超重可增加膽囊結石或膽囊息肉風險，且與其發(fā)病可能具有相關性，是其發(fā)病率的獨立因素；而 NAFLD可能協(xié)同超重，增加膽囊結石或膽囊息肉風險。

許多從橫斷面流行病學調查顯示，肥胖和NAFLD與膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病率有關[3-4]。有研究認為肥胖對膽結石發(fā)病率起到一定影響，肥胖患者由于胰島素抵抗，導致對胰島素不敏感，經(jīng)常伴有高膽固醇和低密度脂蛋白血癥，此外，肥胖患者膽囊收縮性多受影響，造成膽囊排空功能減弱，造成排空異常。也可能由于高熱量、高脂肪、高膽固醇飲食后，膽汁中脂質分泌增高，膽固醇含量異常升高，膽汁中膽固醇呈飽和狀態(tài)，也就容易患膽結石。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是膽囊結石形成的獨立危險因素，這與我們結果一致[6]。本研究從連續(xù)5年回顧性研究顯示：BMI≥24 kg·m-2組膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病率明顯高于BMI<24 kg·m-2組，肥胖可增加膽囊結石或膽囊息肉的發(fā)病率。其次，有研究認為NAFLD可增加膽結石的易患率[7-8]，發(fā)現(xiàn) NAFLD患者膽石癥的患病率在20%左右，與非NAFLD人群差異有統(tǒng)計學意義。在對行手術治療的膽結石患者行肝活組織檢查發(fā)現(xiàn) NAFLD比例可達 55%[9]，提示 NAFLD并發(fā)膽結石已成為一種臨床常見病。

表5 logistic多因素分析膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病的影響因素

本研究通過回顧性研究，兩組匹配職業(yè)、血糖、血壓、年齡，發(fā)現(xiàn)NAFLD與膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病的關聯(lián)性不大，我們推測很可能是膽囊結石發(fā)生過程中并發(fā)NAFLD[9-10]，因為膽囊結石或息肉和NAFLD的發(fā)病均與年齡、性別、肥胖、血脂血糖紊亂、環(huán)境、文化水平、職業(yè)、生活水平等因素密切關聯(lián)，還具有一定的遺傳效應[11]，是與相似生活習慣有關聯(lián)的兩種疾?。涸绮筒灰?guī)律、肥胖、高能量、高飽和脂肪及高膽固醇膳食為膽囊結石的危險因素[12]，而膳食中高能量、高脂肪、高糖攝入也可能增加NAFLD的風險[13]。再者，膽囊結石、NAFLD均與糖尿病、糖耐量異常二者間高能量、高脂肪、高糖食物攝入現(xiàn)象共同存在。同時，現(xiàn)代人們生活水平提高，物質豐富，辦公人員增加，生活緊張，生活節(jié)奏加快，以至于高熱量飲食而缺乏充分體育鍛煉，從而使人體內膽固醇增加或動員不足，導致NAFLD患者越來越多。NAFLD時，肝細胞內三酰甘油合成與排泄之間的失衡可能會影響肝臟膽汁的形成，從而導致膽汁中膽鹽、磷脂和膽固醇的組成比例發(fā)生變化，NAFLD患者改變了他們原有膽汁的理化狀態(tài)，而這種理化狀態(tài)的改變正是膽囊結石(主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石)的主要因素之一。NAFLD患者多為高脂肪飲食或體內脂肪動員不足，膽汁中形成結石與息肉的原料——膽固醇增加。隨著年齡增長，體內包括脂類代謝在內的各方面代謝逐漸出現(xiàn)紊亂，胃腸激素胰多肽隨增齡分泌增多，其抑制膽汁分泌和膽囊收縮功能，影響膽汁排空而誘發(fā)膽囊結石、膽囊息肉[14]。

總之，本研究在國內外首次從西北地區(qū)近5年健康體檢人群回顧性研究初步闡明了超重、肥胖、NAFLD對膽囊結石或息肉發(fā)病的影響，進一步證實，肥胖是膽囊結石或膽囊息肉發(fā)病率的獨立危險因素，NAFLD可能協(xié)同肥胖促進該類疾病發(fā)生。提示體檢人群，特別是超重、肥胖體檢者，改變不良飲食習慣和膳食結構，并進行適當體力勞動和鍛煉，有效預防膽囊良性疾病的發(fā)生，同時對NAFLD進行控制，提高身體健康水平。然而，本研究為小樣本流行病學資料，進一步結果還需要大量臨床資料及動物實驗研究證實。