葛華，何學(xué)彥，黃永生

(遵義市第一人民醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563000)

上消化道穿孔是胃腸外科的急腹癥之一，其病情兇險(xiǎn)、腹腔內(nèi)污染重，可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染中毒性休克、多器官功能衰竭甚至死亡。而老年人是上消化道穿孔的高發(fā)人群之一，臨床分析發(fā)現(xiàn)老年穿孔患者多有胃十二指腸潰瘍病史；起病隱蔽，癥狀體征不典型，就診時(shí)間一般較遲；且老年患者常伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病、消化及呼吸功能障礙、免疫功能低下、機(jī)體修復(fù)能力較差等[1]，給術(shù)后恢復(fù)帶來了諸多不利因素，導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、胃腸功能恢復(fù)慢、住院時(shí)間長、費(fèi)用高等。本研究通過對我科收治的老年上消化道穿孔患者術(shù)后采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)或傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)支持，旨在探討術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2013年10月至 2016年10月遵義市第一人民醫(yī)院胃腸外科同一組手術(shù)醫(yī)師完成的急診老年上消化道穿孔手術(shù)患者60例，分為兩組：觀察組30例采用術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)處理方案，對照組30例采用傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)治療方案。入組前均取得醫(yī)院倫理委員會(huì)、患者及近親屬的知情同意。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、穿孔部位、穿孔直徑、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重疾病，對術(shù)后恢復(fù)造成較大影響；(2)術(shù)前半年內(nèi)曾使用免疫抑制劑；(3)多次腹部手術(shù)，手術(shù)時(shí)間明顯延長；(4)術(shù)中出血較多(>500 mL)或輸血、輸血液制品治療；(5)變更術(shù)式；(6)術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻、胃十二指腸瘺及吸收障礙。

1.2術(shù)中措施兩組患者按相同方法進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。在全麻下取上腹正中切口入腹探查，行穿孔修補(bǔ)術(shù)，并用3 000 mL溫生理鹽水徹底沖洗腹腔并于肝下及盆腔放置腹腔引流管各1根。觀察組患者經(jīng)鼻腔放置三腔鼻胃管至Treitz韌帶以遠(yuǎn)20 cm 處。

1.3術(shù)后營養(yǎng)支持方案

1.3.1觀察組 術(shù)后第1天經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴注500 mL 37 ℃ 生理鹽水，使腸道逐漸適應(yīng)；第2天給予20～30 mL·h-1勻速滴注百普力(37 ℃)等易吸收的肽氨基酸營養(yǎng)制劑(總量500 mL)；第3天按第2天同樣方法但總量增加至1 000 mL；第4～5天給予50～80 mL·h-1長肽和整蛋白型營養(yǎng)合劑(總量1 500 mL)；每日能量不足部分由PN補(bǔ)充，術(shù)后第1～5天中心靜脈輸入腸外營養(yǎng)混合制劑，其中手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天輸入量同對照組，術(shù)后第2天開始逐漸減量至術(shù)后5～7 d后停止輸入。

1.3.2對照組 術(shù)后第1天開始進(jìn)行全腸外營養(yǎng)，能量25 kcal·kg-1，氮量0.2 g·kg-1，熱氮比150 kcal∶1 g，糖脂5∶5，加用谷氨酰胺，術(shù)后控制血糖7.0～10.0 mmol·L-1，在腸外營養(yǎng)過程中監(jiān)測肝腎功能及電解質(zhì)，注意維持水電解質(zhì)的平衡。

兩組患者排氣后開始少量飲水并逐步向清流食過渡，第5～7天進(jìn)流質(zhì)飲食，研究期間兩組的其他處理措施相同。

1.4觀測指標(biāo)記錄術(shù)前及術(shù)后第3、7天患者的體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)、總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平等營養(yǎng)指標(biāo)；記錄術(shù)前及術(shù)后第3、7天兩組患者補(bǔ)體C3、C4及IgG水平等免疫指標(biāo)；記錄排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后腹脹及死亡情況，對上述資料進(jìn)行整理、對比和分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。多時(shí)點(diǎn)觀測資料行兩因素重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較為LSD-t檢驗(yàn)，時(shí)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1營養(yǎng)指標(biāo)比較術(shù)前兩組患者的體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)、總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較：術(shù)后第3、7天上述各指標(biāo)兩組均出現(xiàn)下降，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：術(shù)后第3天體質(zhì)量、總白蛋白水平對照組與觀察組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第7天各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)在對照組與觀察組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2免疫指標(biāo)比較術(shù)前兩組患者的C3、C4、IgG水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較：術(shù)后第3天上述各指標(biāo)與術(shù)前相比兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IgG水平在對照組術(shù)后第7天與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較：補(bǔ)體C4和IgG水平在術(shù)后第3天兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后第7天各免疫指標(biāo)在對照組與觀察組差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 患者一般臨床資料對比

2.3術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染4例，對照組為3例，經(jīng)霧化吸入藥物和肺部物理治療后好轉(zhuǎn)；觀察組術(shù)后切口感染3例，對照組為2例，經(jīng)引流及換藥后好轉(zhuǎn)；對照組術(shù)后發(fā)生盆腔膿腫1例，細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌感染，經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺引流后治愈；對照組有1例死于感染性休克所致心肺功能衰竭；觀察組術(shù)后腹脹3例，對照組為1例，經(jīng)減慢營養(yǎng)液滴注速度后癥狀緩解；以上各指標(biāo)兩組差異比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間早于對照組(P<0.05)，觀察組住院費(fèi)用及住院時(shí)間明顯少于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 觀察組及對照組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析。組間兩兩比較為LSD-b檢驗(yàn)，時(shí)間兩兩比較為差值b檢驗(yàn)。兩兩比較顯著性標(biāo)記a為和對照組同時(shí)點(diǎn)比較P<0.05，b為和本組術(shù)前比較P<0.05

表3 觀察組及對照組患者免疫指標(biāo)的比較

注：同表2

表4 觀察組及對照組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

老年穿孔患者往往有慢性消化性潰瘍病史，但由于癥狀隱匿、不典型，老年人感知能力減弱等因素造成了其早期診斷率低，潰瘍不能盡早接受有效、正規(guī)的治療，發(fā)生穿孔后又由于老年患者多獨(dú)居、就診不便等因素造成其就診時(shí)間多延遲，且其基礎(chǔ)疾病較多，因此老年穿孔患者就診時(shí)病情多較重。手術(shù)一方面修補(bǔ)了穿孔、清洗了腹腔，但是也給機(jī)體造成了一定程度的打擊，老年人機(jī)體功能逐漸出現(xiàn)退化，其修復(fù)能力不及年輕時(shí)期且其營養(yǎng)儲(chǔ)備能力較差，因此，術(shù)后合理有效的營養(yǎng)支持顯得尤為重要[2]。傳統(tǒng)上認(rèn)為，消化道手術(shù)在胃腸道功能恢復(fù)以后才開始對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而將早期進(jìn)食也定義為手術(shù)后第3天[3]，因此腸外營養(yǎng)在術(shù)后的營養(yǎng)支持上占據(jù)了一定的主導(dǎo)地位。而禁食時(shí)間的延長和腸外營養(yǎng)的使用也對腸道功能產(chǎn)生著一些不良的影響，如小腸黏膜萎縮、吸收能力減弱、腸屏障功能下降等[4-5]，同時(shí)腸外營養(yǎng)本身所導(dǎo)致的糖代謝異常、肝功能損傷作用使老年患者對營養(yǎng)要素的利用效率也產(chǎn)生了一定的負(fù)面作用。

近期的研究發(fā)現(xiàn)消化道各個(gè)部分的功能恢復(fù)時(shí)間并非一致，而小腸蠕動(dòng)、消化、吸收功能在腹部手術(shù)后6～12 h即可恢復(fù)[6]，因此，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)既可以充分利用腸道的吸收功能，保持了腸道功能的完整，又能有效的補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)，特別對老年患者十分有益[7]。我們的研究也證實(shí)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)相對腸外營養(yǎng)，患者在體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)、總蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平等營養(yǎng)指標(biāo)上是獲益的。參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]，觀察組患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)從小劑量開始，以刺激腸蠕動(dòng)為主要目的，逐步增加攝入量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者腹脹率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間早于對照組，說明早期進(jìn)食刺激腸蠕動(dòng)，加快了術(shù)后腸功能的恢復(fù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激腸上皮細(xì)胞的生長，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)并介導(dǎo)胃腸激素分泌，從而增加消化系統(tǒng)重要器官的血液供應(yīng)、促進(jìn)恢復(fù)[9-11]；綜合國內(nèi)外近年來的研究分析發(fā)現(xiàn)，消化道術(shù)后患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效的降低感染性和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生，說明其在提高術(shù)后免疫力方面存在優(yōu)勢[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3、7天試驗(yàn)組患者IgG和C4水平均高于用對照組，說明觀察組患者免疫功能較對照組恢復(fù)得更快。而我們的分析顯示觀察組肺部感染率、切口感染率、腹盆腔感染率、死亡率等與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與老年患者基礎(chǔ)免疫力及自身修復(fù)力偏弱有關(guān)，但是上述結(jié)果也說明了早期腸內(nèi)營養(yǎng)在不增加術(shù)后并發(fā)癥的情況下使老年患者更快的康復(fù)。

綜上所述，老年上消化道穿孔術(shù)后的患者，早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)是安全而有效的，比腸外營養(yǎng)更有益于營養(yǎng)狀況的改善，且減少了住院時(shí)間及費(fèi)用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)相比腸外營養(yǎng)具備優(yōu)越性，有著良好的發(fā)展前景，值得臨床推廣應(yīng)用。