張玉敏，孫繼興，周琪，顧全，李艷琴，馬拓，霍麗靜

(1.唐山市人民醫(yī)院，a檢驗(yàn)科，b神經(jīng)內(nèi)科，c放射科，河北 唐山 063000；2.河北省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050051)

急性腦梗死是腦卒中常見的類型，占全部腦卒中的60%～80%，有較高的致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率[1-2]。目前治療急性腦梗死的方法主要是溶栓、抗凝、腦保護(hù)、降低纖維蛋白、抗血小板等，但沒有統(tǒng)一有效的治療方法[3-4]。目前靜脈治療多應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)[5]。TOAST分型是國(guó)際上普遍應(yīng)用的腦梗死病因分型，TOAST分型可將急性腦梗死分為動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(LAA)、心源性腦栓死(CE)、腔隙性卒中或小動(dòng)脈閉塞性卒中(SAO)、因其他罕見的原因?qū)е碌娜毖宰渲?SOE)、不明原因的缺血性卒中(SUE)。研究阿替普酶靜脈溶栓治療不同TOAST分型的急性腦梗死的療效及與預(yù)后相關(guān)的正、負(fù)因素分析，可以更加有效指導(dǎo)TOAST分型中各型腦梗死行靜脈溶栓。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇 2013年1月至 2015年 12月唐山市人民醫(yī)院106例急性腦梗死患者。其中包括76例經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者和30例符合溶栓適應(yīng)證但因?yàn)槠渌蚍艞壢芩ㄖ委煹募毙阅X梗死患者。106例中男性72例，女性34例，年齡 (59.88±10.97)歲。將76例經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者按TOAST分型[6]分為L(zhǎng)AA型35例(46.0%)，SAO型患者21例(27.6%)，CE型患者10例(13.2%)，SOE+SUE型患者10例(13.2%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：以2005年第5版王維治等[7]編神經(jīng)病學(xué)和2008年第7版陸再英、鐘南山[8]編內(nèi)科學(xué)為ACI確診依據(jù)資料，參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：非腦梗死的其他腦血管事件(如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)及經(jīng)證實(shí)的非腦血管事件；其他疾病導(dǎo)致嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)感覺功能殘疾；各種原因不能完成相關(guān)檢查者。本研究獲唐山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2研究方法采用回顧性病例研究方法。實(shí)驗(yàn)選擇NIHSS評(píng)分[10]和改良Rankin評(píng)分[11](mRS評(píng)分)做為評(píng)估指標(biāo)。NIHSS評(píng)分是采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分對(duì)急性腦梗死患者臨床神經(jīng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分。而mRS評(píng)分是用來衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況。分?jǐn)?shù)越低，預(yù)后越好。實(shí)驗(yàn)中記錄了治療前、治療后24 h、14 d、30 d、90 d的NIHSS評(píng)分及溶栓治療前、治療后90 d的mRS評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)，按數(shù)據(jù)類型進(jìn)行t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1急性腦梗死溶栓組與未溶栓組治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比分析將106例急性腦梗死病患者分為溶栓組與未溶栓組比較發(fā)現(xiàn)，兩組治療前NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療后溶栓組NIHSS評(píng)分均明顯低于未溶栓組，兩組治療后24 h、14 d、30 d、90 d的NIHSS評(píng)分對(duì)比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性腦梗死溶栓組與未溶栓組治療前后NIHSS評(píng)分比較/(分，

表3 不同TOAST分型腦梗死經(jīng)溶栓治療前后NIHSS 評(píng)分比較/(分，

注：SAO型與LAA型比較,aP<0.05；SAO型與CE型比較，bP<0.05

2.2急性腦梗死溶栓組與未溶栓組治療前后mRS評(píng)分對(duì)比分析急性腦梗死溶栓組與未溶栓組比較發(fā)現(xiàn)，兩組治療前mRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療后90 d溶栓組mRS評(píng)分明顯低于未溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 急性腦梗死溶栓組與未溶栓組治療前后mRS評(píng)分比較/(分，

2.3不同TOAST分型腦梗死行溶栓治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比分析不同TOAST分型腦梗死溶栓治療后NIHSS評(píng)分均有改善。經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)：治療前SAO型NIHSS評(píng)分與CE型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后SAO型NIHSS評(píng)分與LAA型、CE型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與SOE+SUE型相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LAA型與CE型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4不同TOAST分型腦梗死行溶栓治療前后mRS評(píng)分對(duì)比分析不同TOAST分型腦梗死溶栓治療后mRS評(píng)分均有改善。CE型mRS評(píng)分治療前后均較高，SAO型mRS評(píng)分治療前后較低。經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)：SAO型與CE型治療前后mRS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同TOAST分型腦梗死經(jīng)溶栓治療前后mRS 評(píng)分比較/(分，

注：SAO型與CE型比較，aP<0.05

3 討論

早期溶栓治療可促進(jìn)血管再通，改善局部腦組織缺血缺氧狀態(tài)，是治療腦梗死的有效方法[12]，溶栓治療的時(shí)機(jī)是影響療效的關(guān)鍵。阿替普酶被認(rèn)為是治療急性腦梗死最有效的藥物之一，但國(guó)內(nèi)關(guān)于行阿替普酶靜脈溶栓治療的不同TOAST分型急性腦梗死療效及預(yù)后差異的文獻(xiàn)不多。本研究對(duì)106例急性腦梗死中溶栓組與未溶栓組兩者治療前后的NIHSS和mRS評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示急性腦梗死經(jīng)溶栓治療后NIHSS及mRS評(píng)分分值均比未溶栓治療組有明顯改善。這也證明和支持阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死是目前超早期腦梗死最安全有效的治療方法[13]。研究報(bào)道，溶栓治療能及早搶救缺血半暗帶，縮小腦梗死面積，而使神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解[14]。TOAST分型的標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)急性腦梗死的病因分型，分為以下5種類型： LAA、 CE、 SAO、 SOE和SUE。該分型重視輔助檢查的重要性，并且為臨床研究和實(shí)踐中如何選擇不同藥物治療腦卒中提供理論基礎(chǔ)[15]。該實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步分析76例溶栓治療組中不同TOAST分型腦梗死治療前后的NIHSS及mRS評(píng)分是否有區(qū)別。經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，不同TOAST分型腦梗死溶栓治療時(shí)，治療前SAO型NIHSS評(píng)分低于 CE型，而治療后24 h、14 d、30 d、90 d的NIHSS評(píng)分SAO型下降，與LAA型、CE型比較NIHSS減低，溶栓獲益更大。而mRS評(píng)分溶栓前后比較發(fā)現(xiàn)，SAO型比CE型mRS評(píng)分減低更加明顯，患者受益更大。從而得出，不同TOAST分型急性腦梗死中SAO型溶栓治療前后NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分均低于CE型。并且溶栓后NIHSS評(píng)分比較提示SAO型比LAA型NIHSS評(píng)分明顯下降。這也說明不同TOAST分型腦梗死靜脈溶栓治療效果比較SAO型比CE型溶栓前后的神經(jīng)功能缺損程度輕，遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)好，治療有效。并且SAO型腦梗死溶栓治療后神經(jīng)功能缺損程度比LAA型腦梗死恢復(fù)好。這種結(jié)果考慮與TOAST分型的病因不同有關(guān)[16]，SAO型腦梗死多由小的穿支動(dòng)脈的玻璃樣變和纖維素樣壞死所致，這些動(dòng)脈的閉塞引起的多為腔隙性梗死病灶，病灶小、離散且不規(guī)律。相比較其他類型腦梗死SAO型神經(jīng)功能缺損程度較輕。CE型腦梗死多見心臟來源的栓子脫落直接導(dǎo)致動(dòng)脈管腔的急性閉塞，本身動(dòng)脈血管狹窄不明顯?；颊叨啾憩F(xiàn)為發(fā)病時(shí)癥狀迅速達(dá)高峰。且受累面積多較大，腦梗死神經(jīng)功能缺損程度也重。而且針對(duì)心源性栓子，阿替普酶靜脈溶栓效果不理想。而LAA型腦梗死也累及大血管，多見動(dòng)脈粥樣硬化所致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，在管腔徹底閉塞之前一段時(shí)間有一定的血流動(dòng)力學(xué)的改變，可能存在缺血預(yù)適應(yīng)。所以有時(shí)會(huì)出現(xiàn)受累血管與影像顯示的梗死病灶不匹配的情況。

目前TOAST分型是國(guó)際上普遍應(yīng)用的腦梗死病因分型。而針對(duì)不同TOAST分型的急性腦梗死應(yīng)用阿替普酶，靜脈溶栓治療的研究很有必要。通過研究靜脈溶栓治療各型腦梗死的療效分析發(fā)現(xiàn)：急性腦梗死患者采用阿替普酶靜脈溶栓比未溶栓治療者有明顯獲益。而急性腦梗死TOAST分型中SAO型與CE型比較發(fā)病癥狀較輕，且溶栓治療效果更明顯。與LAA型比較治療后有明顯受益。從而可以更好的指導(dǎo)急性腦梗死靜脈溶栓治療，針對(duì)不同分析腦梗死采取更有效的方案達(dá)到更佳效果。而針對(duì)不同分型腦梗死采取不同的有效的干預(yù)治療及提早評(píng)估預(yù)后可能是將來研究的方向。