尚青龍 李偉 譚一 王露

下肢深靜脈血栓 ( deep vein thrombosis，DVT )是骨折患者常見并發(fā)癥，主要為各原因而致血液高凝狀態(tài)所誘發(fā)[1]，由于大部分肺栓塞血栓栓子均為 DVT 所致，進而對患者生命安全也存在嚴重威脅[2]。由于各類型骨折發(fā)病率逐年升高，促使 DVT的臨床發(fā)生幾率也不斷提高[3]，成為骨科醫(yī)務(wù)人員重點關(guān)注問題之一。近年來，相關(guān)研究指出 D-二聚體檢測對 DVT 有良好的診斷價值，本研究為進一步明確 D-二聚體檢測對 DVT 的診斷價值，針對患者開展了 D-二聚體動態(tài)監(jiān)測，并全面分析了不同病變表現(xiàn)患者的 D-二聚體峰值、D-二聚體達峰值時間以及與其它診斷方式的比較等內(nèi)容，補充了以往研究未涉及之處，旨在為 DVT 預(yù)防提供參考建議，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 外界暴力所致下肢骨折、盆骨骨折或多發(fā)性骨折者；( 2 ) 骨折術(shù)前無 DVT 者；( 3 ) 無 DVT 病史者。

2. 排除標準：( 1 ) 凝血功能異常者；( 2 ) 存在肺栓塞或 DVT 病史者；( 3 ) 具有糖尿病、血管性疾病以及肢體麻痹等病史者。

二、一般資料

本組共納入 2014 年 1 月至 2016 年 1 月，本院骨科行骨科術(shù)后經(jīng)靜脈造影檢查確診為 DVT 患者41 例為觀察組，并選擇同期開展骨科術(shù)后未發(fā)生DVT 患者 86 例為對照組。根據(jù)血栓位置分型為中央型 25 例，周圍型 4 例，混合型 12 例；其疾病分期中急性期 28 例，亞急性期 12 例，慢性期 1 例，另86 例無 DVT 患者為對照組。

三、超聲檢查

應(yīng)用西門子 ACUSON X700 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 5～8 MHz，良好暴露患者雙側(cè)下肢，分別對其腓靜脈、靜脈、股靜脈以及脛前與脛后靜脈等分別進行超聲掃描。依次開展縱切與橫切以表現(xiàn)靜脈血管管壁、管腔等表現(xiàn)，觀察是否存在血栓及其性質(zhì)，同時行加壓掃描評估其血管充盈狀況。

四、Wells 量表評估

采用 Wells 量表對患者進行臨床評估，其內(nèi)容包括下肢腫脹、局部壓痛、凹陷型水腫、截癱、可見淺靜脈、小腿增粗、活動性腫瘤、長期臥床且存在手術(shù)史等，具有相關(guān)表現(xiàn)者各計 1 分，2 分以下排除 DVT 可能。

五、D-二聚體檢測方法

采集患者靜脈血 3 ml 置于一次性采血管中，行抗凝、離心處理后開展定量測定，檢驗前均應(yīng)用相關(guān)質(zhì)控物進行監(jiān)測，再對采集標本開展測定。采血檢驗時間分別為術(shù)前、術(shù)后 1 天、3 天、7 天、14 天及 21 天。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理均采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以x-±s表示，兩組間比較采用t值檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、病程及骨折類型等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 兩組患者的一般資料比較 [ x- ± s，n ( % ) ]Tab.1 Comparison of general data of patients in the 2 groups [ x- ± s,n ( % ) ]

二、兩組患者的 D-二聚體表達比較

兩組患者術(shù)前 D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；但觀察組患者術(shù)后 1 天、3 天、7 天、14 天與 21 天的 D-二聚體水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。兩組患者的 D-二聚體峰值分布及到達峰值時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 3、4 )。

表 2 兩組患者的 D-二聚體動態(tài)監(jiān)測情況比較 ± s ，mg / L )Tab.2 Comparison of dynamic monitoring of D-dimer between the 2 groups ± s , mg / L )

表 2 兩組患者的 D-二聚體動態(tài)監(jiān)測情況比較 ± s ，mg / L )Tab.2 Comparison of dynamic monitoring of D-dimer between the 2 groups ± s , mg / L )

組別 術(shù)前 術(shù)后 1 天 術(shù)后 3 天 術(shù)后 7 天 術(shù)后 14 天 術(shù)后 21 天對照組 ( n=86 ) 0.18±0.04 0.42±0.11 0.38±0.09 0.24±0.05 0.21±0.05 0.19±0.03觀察組 ( n=41 ) 0.19±0.02 3.19±0.68 1.05±0.24 0.85±0.17 0.64±0.19 0.41±0.14 t 值 1.257 5.369 4.172 4.569 4.817 4.253 P 值 0.108 0.000 0.001 0.000 0.000 0.001

三、D-二聚體對骨折患者 DVT 的診斷效果

D-二聚體與彩色多普勒超聲的診斷一致性較好 (χ2＝48.624，P＝0.001 )，其靈敏度為 81.0%，特異度為 91.8%，符合率為 97.6%；同時，D-二聚體與 Wells 評分的診斷一致性較好 (χ2＝43.915，P＝0.001 )，其靈敏度為 82.5%，特異度為 90.8%，符合率為 97.6% ( 表 5、6 )。

表 3 兩組患者的 D-二聚體峰值分布比較 [ n ( % ) ]Tab.3 Comparison of peak distribution of D-dimer between the 2 groups [ n ( % ) ]

表 4 兩組患者的 D-二聚體達峰值時間比較 [ n ( % ) ]Tab.4 Peak time comparison of D-dimer between the 2 groups [ n( % ) ]

表 5 超聲與 D-二聚體檢測結(jié)果比較 ( 例 )Tab.5 Comparison of ultrasound and D-dimer results ( case )

表 6 Wells 評分與 D-二聚體檢測結(jié)果比較 ( 例 )Tab.6 Comparison of Wells score and D-dimer results ( case )

四、不同骨折類型、DVT 分期及血栓位置患者的 D-二聚體水平比較

不同類型骨折患者的 D-二聚體水平比較差異明顯，其中，多發(fā)骨折與盆骨骨折患者的 D-二聚體水平顯著較高 (F＝5.869，P＝0.001 )，表現(xiàn)兩種類型骨折患者更易出現(xiàn) D-二聚體表達改變。同時，DVT 患者中不同疾病分期與血栓位置的 D-二聚體水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F＝12.351、6.124，P＝0.000、0.000 ) ( 圖 1、2、3 )。

圖 1 不同骨折類型患者的 D-二聚體水平Fig.1 D-dimer levels in patients of different fracture types

圖 2 不同分期 DVT 患者的 D-二聚體水平Fig.2 D-dimer levels in patients with different stages of lower extremity DVT

圖 3 不同血栓位置患者的 D-二聚體水平Fig.3 D-dimer levels in different thrombus positions

討 論

骨折創(chuàng)傷發(fā)生后人體內(nèi)血液黏度持續(xù)升高，導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙，同時由于骨折后正常行動受到影響而不斷加重其靜脈血液瘀滯程度，促使 DVT 經(jīng)常發(fā)生[4-6]。大部分骨折患者受到損傷、手術(shù)以及機體炎癥反應(yīng)等影響而出現(xiàn)肢體脹痛等表現(xiàn)，上述癥狀可混淆 DVT 的典型癥狀，影響其早期鑒別診斷。目前，靜脈造影檢查、彩色多普勒超聲檢查以及 Wells 評分均為 DVT 的主要診斷方法，靜脈造影檢查會對患者形成一定程度損傷，不僅有較高不良反應(yīng)風險，并且檢查費用相對昂貴；超聲檢查需在特定科室開展，而骨折患者的行動能力相對欠缺，其應(yīng)用的便捷性較差；Wells 評分多作為臨床診斷參考指標，需聯(lián)合其它檢查共同進行評估。D-二聚體主要為纖維蛋白單體通過活化因子交聯(lián)后經(jīng)纖溶酶水解而生成的特異性降解產(chǎn)物，該物質(zhì)能良好提示人體的高凝狀態(tài)并發(fā)纖溶亢進等情況，經(jīng)常被應(yīng)用于靜脈血栓相關(guān)疾病的診斷與評估中。

本研究首先觀察了發(fā)生與未發(fā)生 DVT 患者的D-二聚體動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，其中，41 例發(fā)生 DVT 患者在術(shù)后 1 天、3 天、7 天、14 天與 21 天的 D-二聚體水平均明顯高于未發(fā)生深靜脈血栓患者。通常行外科手術(shù)患者術(shù)后 D-二聚體水平會發(fā)生應(yīng)激性升高表現(xiàn)，約 16～20 天回歸至基線，研究發(fā)現(xiàn)未發(fā)生深靜脈血栓患者在手術(shù)后出現(xiàn)短期輕微的 D-二聚體表達升高，但術(shù)后 21 天基本回歸正常，而形成DVT 患者會出現(xiàn)更為顯著的 D-二聚體水平變化。本研究針對骨折患者分別開展下肢靜脈超聲檢查、Wells 評分及 D-二聚體檢測，同時分別觀察不同骨折類型、不同 DVT 位置與分期患者的 D-二聚體表達，以此評估該項檢驗的臨床應(yīng)用價值。觀察檢測結(jié)果可見，發(fā)生與未發(fā)生 DVT 患者的 D-二聚體水平、D-二聚體峰值分布及 D-二聚體到達峰值時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )，發(fā)生 DVT 患者的 D-二聚體水平更高，其峰值水平相對較高，在＞1.5 mg / L 時最為明顯，并且未發(fā)生 DVT 患者的指標到達峰值時間相對較早。通過觀察不同方式的診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，D-二聚體與彩色多普勒超聲、Wells 評分的診斷符合率均為 97.6%，表明與上述兩種評估方式的診斷一致性較好。另外，下肢骨折、盆骨骨折與多發(fā)骨折患者的 D-二聚體水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )，提示隨著患者骨折程度升高其D-二聚體水平會顯著升高，并且表現(xiàn)出盆骨骨折與多發(fā)骨折患者有更高的 DVT 發(fā)生風險。不同分期與不同血栓位置的 DVT 患者的 D-二聚體水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )，其中急性期與混合型患者的指標水平較高，證實 D-二聚體與 DVT 程度有密切相關(guān)性。付亞輝等[7]研究分析髖部骨折老年患者的深靜脈血栓發(fā)生規(guī)律，并指出針對此類患者開展 D-二聚體檢測有助于深靜脈血栓篩查。王寶輝等[8]報道中也明確指出 D-二聚體表達對踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的 DVT 有良好預(yù)測作用，均與本研究結(jié)論相同。

綜合研究結(jié)果分析，筆者認為在評估骨折患者DVT 時可將 D-二聚體檢測作為輔助手段，對其它方式診斷結(jié)果起到良好指導(dǎo)作用。