馮德宏 王凌 丁育健 郭宇

全股骨置換治療股骨惡性腫瘤國內(nèi)報道不多，國外Friesecke 等[1]曾報道全股骨假體植入手術 100 例，其中用于股骨惡性腫瘤切除后置換僅 4 例，且均為轉(zhuǎn)移性腫瘤。筆者于 2011 年 6 月收治 1 例股骨中心型高分化軟骨肉瘤，隨訪 7 年無臨床復發(fā)和轉(zhuǎn)移征象，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

一、一般資料

患者，女，44 歲，因“右大腿痛 4 個月加重半月”入院。體檢：一般情況好，心肺腹未見異常。右大腿中下段叩痛未及腫塊，腹股溝淋巴結(jié)未及腫大。X 線片發(fā)現(xiàn)右股骨中下段髓腔蟲蝕狀骨破壞，MRI 提示右股骨中下段髓內(nèi)惡性骨腫瘤并累及上段髓腔，超過股骨全長 3 / 4，股骨下段外側(cè)骨皮質(zhì)破壞。切開病理活檢提示“高分化軟骨肉瘤”，Ennecking 分期 IB 期 ( G1，T2，M0 )。全身 ECT 及胸、腹、腦 MRI 未見轉(zhuǎn)移征象。

二、治療方法

1. 假體定制：假體由北京春立正達醫(yī)療器械公司提供，參照 X 線片與健側(cè)股骨體表標志 ( 大粗隆，股骨外側(cè)髁 ) 測量結(jié)果，髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心至內(nèi)外側(cè)股骨髁遠端中心點設計長度為 38 cm。髖、膝關節(jié)分別采用雙極股骨頭和旋轉(zhuǎn)軸心式全膝關節(jié)假體，股骨髁選用鈷鉻鉬材料，平臺墊片為超高分子聚乙烯，髖關節(jié)和脛骨平臺選用鈦合金。

2. 手術方法：2011 年 7 月全麻行“右側(cè)全股骨根治性切除定制人工全股骨及髖膝關節(jié)置換術”，患者取側(cè)臥位，髖后外側(cè)入路并向遠側(cè)延伸至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)長40 cm，將股骨全長及骨皮質(zhì)破壞區(qū)域周圍肌肉和軟組織包括活檢切口完整切除。安裝髖關節(jié)和股骨假體時注意重建大粗隆肌肉起止點，并將臀大肌止點殘端與髂脛束編織縫合，脛骨側(cè)假體植入后以大腿肌群及軟組織完整覆蓋假體。置入假體前后均用 16 萬單位慶大霉素加入 0.9%生理鹽水 500 ml 沖洗 3 次，無張力關創(chuàng)，于切口上、下端深部置負壓引流各一。手術時間為 3.5 h，術中出血量為 500 ml，術中和術后輸血量共 1200 ml。術后病理確診高分化右股骨軟骨肉瘤 ( G1 )，X 線片顯示假體安放位置理想。術后 2 天即行 CPM 機輔助和康復師指導下直腿抬高鍛煉股四頭肌肌力。術后 1 周開始髖膝關節(jié)主動屈伸鍛煉，活動限制在膝關節(jié) 0° ( 伸 )～60° ( 屈 )，髖關節(jié)0° ( 伸 )～45° ( 屈 )，幅度逐日增加。術后 2 周持單拐部分負重，術后 5 周棄拐行走。

術后 8 個月和術后 84 個月隨訪術肢功能情況 ( 表 1 )。術后 8 個月隨訪，臀中肌步態(tài)，MSTS93 評分 18 分，效果良，功能恢復 60.0%。術后 84 個月隨訪，膝關節(jié) 0°( 伸 )～105° ( 屈 )，髖關節(jié)后伸 10°～屈曲 110°，步態(tài)輕微異常，MSTS93 評分 25 分，效果優(yōu)，功能恢復 83.3%。CT、X 線片結(jié)合局部體檢無復發(fā)征象，術肢力線好，假體無脫位和松動，肺腦 CT 檢查無轉(zhuǎn)移 ( 圖 1 )。

表 1 術后 8 個月和 84 個月術肢 MSTS93 評分 ( 分 )Tab.1 MSTS93 limb scores at 8 and 84 months after operation( points )

討 論

本例 X 線片提示髓內(nèi)腫瘤位于股骨下段，MRI 顯示實際已侵犯中段和部分上段髓腔，而反應區(qū)已靠近粗隆下。根據(jù)腫瘤根治切除須超過反應區(qū)至少 3 cm 的原則[2]，預計瘤段骨截除至少須至小粗隆水平。若按股骨中下段假體設計，則殘留股骨近端不足以把持假體柄部，髖關節(jié)難以保留，因而選擇全股骨根治性切除后假體植入重建肢體。

術中測量發(fā)現(xiàn)定制股骨假體自股骨頭旋轉(zhuǎn)中心 ( 標準頸試模 ) 至內(nèi)外側(cè)股骨髁遠端中心點較原股骨長 1.0 cm，提示術前 X 線片結(jié)合對側(cè)肢體測量與原股骨長度仍有偏差。筆者選擇最短頸人工股骨頭后縮短了約 0.5 cm 長度，但注意調(diào)整股骨大粗隆骨塊高度至臀中肌張力適當為止。

全股骨切除時肌群起止點破壞較多，其修復應著重于髖外展肌尤其是臀中肌的重建以保留髖關節(jié)穩(wěn)定性和平衡假體負荷而避免早期松動[1]。本例術中在完整切除骨腫瘤的前提下，保留了股骨大粗隆全部及其與臀中小肌、梨狀肌和股外側(cè)肌的連接，以求為臀肌中、深層止點的修復帶來便利，而臀中小肌、梨狀?。蟠致。赏鈧?cè)肌間連續(xù)性的維持也有利于大粗隆骨塊的縱向力學穩(wěn)定。Friesecke等[2]也認為如果大粗隆由于某種原因缺失，仍應盡力保留臀中肌與股外側(cè)肌間的連續(xù)性以利于術后功能的恢復。臀大肌股骨上段止點游離后，筆者將其殘端與髂脛束編織縫合，以保留髖三角肌的完整以利髖外展功能的恢復。

圖 1 a～b：術前患側(cè)股骨正側(cè)位 X 線片；c：術前雙側(cè)股骨和髖關節(jié) MRI 示右股骨中下段髓內(nèi)惡性骨腫瘤并股骨下段外側(cè)骨破壞；d：假體植入后修復伸膝裝置；e～f：術后 84 個月膝關節(jié)正側(cè)位 X 線片中的軟組織鈣化陰影提示部分大腿肌群止點在假體周圍的重新包裹固定 ( 雙紅色箭頭 )，聚乙烯墊片無變形和明顯磨損 ( 單紅色箭頭 )，脛骨假體柄部無松動；g：術后 66 個月術肢全長 X 線片F(xiàn)ig.1 a -b : Preoperative X-ray AP and lateral views of the affected femur; c: Preoperative MRI of the bilateral femur and hip showed intramedullary malignant tumor in the middle and lower femur with bone destruction; d: The extensor device was repaired after prosthesis implantation; e - f: X-ray of the knee joint at 84 months after operation: the soft tissue calcification shadow suggested that a part of stops of the thigh muscle groups have stopped on the scar round the prosthesis (double red arrows). No deformation or obvious wear of polyethylene gasket ( single red arrows ). No loosening of the tibial prosthetic stem; g: Full-length X-ray of the operative limb at 66 months after operation

但本例術后早期仍然出現(xiàn)明顯的異常步態(tài)，表現(xiàn)出髖外展肌和其它重要肌群股骨止點被切斷的后果，而恢復肌肉止點與假體的連接操作十分困難。Gorter 等[3]指出將肌肉固定在假體上的嘗試大多是失敗的，Patel 等[4]則認為肌肉止點的破壞正體現(xiàn)了全股骨置換術的局限性。本例髖外展肌止點在術中作了重建，術后 84 個月隨訪時 X 線片中的軟組織鈣化陰影提示部分大腿肌群止點在假體周圍重新包裹固定，患者步態(tài)和髖關節(jié)功能也較前明顯改善，顯示出髖關節(jié)功能在后期已經(jīng)有了很大程度的恢復。

本例股骨小粗隆因與腫瘤反應區(qū)接近被切除且未作髂腰肌止點重建，但由于屈髖肌群股直肌、闊筋膜張肌和縫匠肌起止點在術中都能保留，所以術后患者未出現(xiàn)屈髖和抬腿無力。

Nakamura 等[5]報道 11 歲和 17 歲 2 例股骨惡性腫瘤切除后全股骨置換均用雙極股骨頭，本例選擇股骨頭設計主要是考慮雙極股骨頭較之于全髖置換有著更好的穩(wěn)定性和關節(jié)活動度以保證術后近期髖關節(jié)功能恢復。有些用人造韌帶修復破壞的關節(jié)囊[6-7]，如 Bickels 等[7]報道了 57 例接受股骨近端或全股骨假體置換術，其中雙極人工股骨頭置換 49 例，單極固定人工股骨頭置換 8 例，均加用滌綸帶修復假體頸部，平均隨訪 6.5 年，僅 1 例( 1.7% ) 出現(xiàn)脫位。本例腫瘤位于股骨中下段，故術中髖關節(jié)囊得以完整保留并在股骨頭植入后進行了仔細修復，隨訪無髖關節(jié)脫位發(fā)生。本例膝關節(jié)選擇新軸心式設計，不存在韌帶重建的問題，但術中仍然盡可能保護髖和大腿肌群的脛骨止點以防術后膝關節(jié)脫位，同時防止術后膝關節(jié)周圍應力完全集中于脛骨假體柄部而導致早期松動。假體膝關節(jié)部分選用半限制多向活動型，脛骨假體柄部應力相應減少，骨水泥固定采用第三代技術，隨訪至今未見假體松動。

有文獻報道下肢大型腫瘤假體置換術后感染率為8.7%～14%[1,8-10]。近端脛骨軟組織菲薄，防止切口不愈和感染十分重要。本例假體設計時特意將股骨髁和脛骨假體平臺額矢狀位徑分別較原骨骼縮小 15% 和 5%，以利切除股骨下端外側(cè)活檢切口后周圍軟組織仍能無張力覆蓋股骨髁與脛骨平臺假體。置入假體前后都用抗生素生理鹽水反復沖洗，患者術后切口一期愈合，未發(fā)生局部皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。

本例髖、膝關節(jié)同時置換，除常規(guī)應用低分子肝素抗凝外，術后 2 天康復師即根據(jù)患者全身情況、肌力及對疼痛耐受情況等進行康復鍛煉以防止深靜脈血栓形成、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，出院后定期隨訪繼續(xù)指導患者行患肢功能鍛煉。