黃玲 唐仁強(qiáng) 牛曉梅

摘要 目的：探討陰道超聲檢查對(duì)不孕癥卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)效果。方法：收治不孕患者120例，分為卵巢功能正常組與下降組。行經(jīng)陰道彩色超聲檢查，比較血清性激素水平情況、卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)、妊娠結(jié)局。結(jié)果：功能下降組FSH、LH明顯高于功能正常組（P<0.05），E2、MOD、AFC、PSV及周期妊娠率則低于功能正常組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道彩色超聲檢查診斷不孕癥患者的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)效果良好，具有一定預(yù)測(cè)作用。

關(guān)鍵詞 陰道超聲檢查；不孕癥；卵巢儲(chǔ)備功能；妊娠

據(jù)WHO不完全統(tǒng)計(jì)[1]，不孕癥或成為僅次于腫瘤與心腦血管疾病的第3大疾病。卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)目前存留的卵子數(shù)量與質(zhì)量，能衡量女性的生育潛能，間接反映卵巢功能。強(qiáng)化卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)，在一定程度上能有效保護(hù)女性的生殖功能，盡早發(fā)現(xiàn)卵巢功能的異常改變并予以臨床治療。選擇一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效的檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的手段成為了臨床上追求的目標(biāo)。對(duì)既往120例不孕癥患者進(jìn)行了陰道超聲檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治不孕患者120例，根據(jù)患者的FSH水平將其分為卵巢功能正常組（FSH<10 IU/L）與卵巢功能下降組（FSH≥lO IU/L）[2]，每組60例。所有患者入選時(shí)均滿足《婦產(chǎn)科學(xué)（第7版）》中不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為已婚婦女，年齡26～42歲，不孕時(shí)間1.8～4.5年，男方精液檢查結(jié)提示除液化時(shí)間其他各項(xiàng)指標(biāo)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多囊卵巢綜合征患者；②單側(cè)或雙側(cè)卵巢切除患者；③近期使用過(guò)激素類(lèi)藥物的患者。兩組患者在年齡、不孕時(shí)間及BMI方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

檢測(cè)方法：采用邁瑞DC-7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6.0 MHz左右，扇擴(kuò)角度120°。于患者月經(jīng)來(lái)潮的第2～4天進(jìn)行檢查（閉經(jīng)患者除外），患者排空膀胱后取截石位，將套有避孕套的探頭送人陰道，觀察患者卵巢、子宮的大小及形態(tài)，記錄竇卵泡數(shù)量（AFC），計(jì)算出卵巢最大平面相互垂直直徑的平均值（MOD），將彩色取樣框放置在卵巢髓質(zhì)部位，將卵巢間質(zhì)動(dòng)脈顯現(xiàn)出來(lái)，入射角調(diào)節(jié)到<35。，采用脈沖多普勒顯示頻譜后記錄卵巢間質(zhì)動(dòng)脈峰值流速（PSV）。激素水平檢測(cè)及卵泡監(jiān)測(cè)：于患者月經(jīng)來(lái)潮的第2～3天晨起抽取靜脈血5 mL，常規(guī)血清分離2 mL后置于EP管內(nèi)，放置到-20℃的冰箱冷凍。采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的ADVIACentaur XP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀對(duì)基礎(chǔ)性激素進(jìn)行測(cè)定，包括FSH、LH、E2。從同一周期的第8～10天開(kāi)始，采用陰道超聲對(duì)患者的卵泡發(fā)育情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若監(jiān)測(cè)到成熟卵泡（卵泡直徑>18 mm）則給予人絨毛膜促性腺激素（hCG）10000 IU注射，誘導(dǎo)卵泡排卵，指導(dǎo)患者同房或采用人工授精的方式進(jìn)行宮腔內(nèi)受精。超聲監(jiān)測(cè)到卵泡消失、子宮后穹窿有少許的積液則判定為排卵[3]。采用克羅米芬刺激試驗(yàn)對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行判定：同一周期月經(jīng)來(lái)潮的第5～9天口服上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的枸櫞酸氯米芬膠囊（同藥準(zhǔn)字H31021107）100 mg/d，并在月經(jīng)第10天抽取患者的靜脈血再次檢測(cè)激素水平，并對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行判定：功能正常，即FSH<10 IU/L，與第10天的FSH之和<25IU/L， FSH/LH<3.6， E2< 166 pmpl/L，第10天E2水平至少為基礎(chǔ)水平的2倍；功能下降，即不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組血清性激素水平情況：卵巢儲(chǔ)備功能下降的不孕癥患者FSH水平為63.1 IU/L，顯著高于功能正常組；LH水平為59.9 IU/L，顯著高于功能正常組；E2水平以28.4 pg/mL，顯著低于正常組。見(jiàn)表2。

兩組卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)與妊娠結(jié)局：卵巢儲(chǔ)備功能下降的不孕癥患者M(jìn)OD為23.3 cm，顯著低于功能正常組；AFC數(shù)量為6.6個(gè)，顯著低于功能正常組；PSV水平為8.8 cm/s，顯著低于正常組。見(jiàn)表3。

經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，功能正常組患者周期妊娠15例，成功率25.0%，優(yōu)于功能下降組（5例，成功率5.0%）。

討論

隨著近年來(lái)越來(lái)越多的女性囚卵巢儲(chǔ)備功能降低而出現(xiàn)不孕，臨床對(duì)卵巢儲(chǔ)備的研究也日益增多。有研究指出，人類(lèi)的生育能力會(huì)隨著年齡的增加而降低，>36歲，卵泡數(shù)量會(huì)驟減，但個(gè)體間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者雖然都合并不孕癥，且年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其卵巢儲(chǔ)備功能卻有明顯不同，所以單純依靠年齡來(lái)判別卵巢儲(chǔ)備功能是否下降局限性較大。另外基礎(chǔ)抑制素也是作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)[5]，但部分學(xué)者并不接受上述學(xué)說(shuō)。趙敏英、孫東霞、劉盼等學(xué)者采用超聲檢測(cè)對(duì)卵巢間質(zhì)血流基礎(chǔ)值進(jìn)行了記錄，并證實(shí)其動(dòng)脈收縮峰值PSV與卵巢儲(chǔ)備功能呈正相關(guān)，雖然本次研究中也得出了隨著卵巢儲(chǔ)備功能的降低，PSV值明顯下降，但還需要進(jìn)一步進(jìn)行論證。

血清基礎(chǔ)性激素包括FSH、LH、E2，月經(jīng)周期的第3天對(duì)患者的FSH進(jìn)行測(cè)定是早期檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)警信號(hào)。一項(xiàng)研究指出，F(xiàn)SH水平與卵巢儲(chǔ)備功能呈負(fù)相關(guān)，是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能是否下降的最佳因子。卵泡可分為原始卵泡、竇前卵泡、竇卵泡和成熟卵泡，竇卵泡是成熟卵泡的前體，經(jīng)超聲檢查可觀察到直徑2～10mm的無(wú)回聲竇腔，腔內(nèi)充滿卵泡液。竇卵泡階段的卵泡對(duì)于促性腺激素的敏感性較高，同時(shí)在激素作用下會(huì)優(yōu)勢(shì)生成成熟卵泡。AFC對(duì)于卵巢的基礎(chǔ)狀態(tài)及儲(chǔ)備功能有直接提示的作用，AFC不僅影響生殖醫(yī)學(xué)治療過(guò)程中獲得卵泡的數(shù)目，同時(shí)還影響患者的治療結(jié)局。有研究指出，AFC數(shù)量<5個(gè)，則卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)有所下降。而本次研究發(fā)現(xiàn)，卵巢儲(chǔ)備功能下降組的AFC平均數(shù)目雖然為6.6個(gè)，但相比于卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者，也明顯少于其平均值9.0個(gè)（P<0.05），與上述研究結(jié)果一致。卵巢儲(chǔ)備功能與其血供的關(guān)系密切，采用三維定量血流參數(shù)能有效顯示卵巢的血流灌注情況，而結(jié)合PSV則能對(duì)卵巢功能進(jìn)行全面評(píng)估。本次研究發(fā)現(xiàn)，功能下降組患者的PSV流速8.8cm/s，顯著低于正常組（P<0.05）。經(jīng)過(guò)后期對(duì)患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，功能下降組患者有3例成功妊娠，而功能正常組患者則有15例成功妊娠，提示在一定程度上改善卵巢儲(chǔ)備功能或能提高患者的受孕能力，但相關(guān)結(jié)論還需要進(jìn)一步的研究論證。

綜上所述，以上幾種方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的判定都有各自的優(yōu)勢(shì)，對(duì)條件有限的單位可以選擇其中幾種普及性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)性高的方式進(jìn)行預(yù)測(cè)。而陰道彩色超聲檢查診斷不孕癥患者的卵巢儲(chǔ)備功能效果良好，且具有一定的預(yù)測(cè)作用，臨床診斷結(jié)合血清性激素FSH與AFC，已經(jīng)能更準(zhǔn)確、更全面地對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，不失為一種理想的檢測(cè)方式。

參考文獻(xiàn)

[1] 毛書(shū)霞，強(qiáng)也，張玫玫，等.經(jīng)陰道三維超聲評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的臨床價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2016，56（36）：56-58.

[2]杜潔賢，王麗麗，劉影，等.經(jīng)陰道超聲評(píng)估不同治療方法對(duì)輸卵管妊娠患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2015，24（2）：136—139.

[3]張陽(yáng)陽(yáng)，鄶艷榮，王晟，等.基礎(chǔ)雄激素及卵泡液雄激素水平與卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局關(guān)系的探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25（11）：842-845

[4]杜明禎，張龍?jiān)拢埡＼?，?經(jīng)陰道與經(jīng)腹部超聲在卵泡監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值比較[J]中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2015，30（3）：53-55.

[5]張珊珊.不孕婦女卵巢血供彩色多普勒特點(diǎn)與卵泡發(fā)育及卵巢功能的相關(guān)性分析[J]深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（10）：11-12.