杜志榮，羅 璇，李 霞，費允云，李夢濤，張 烜，趙 巖，曾小峰，張奉春

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren syndrome，pSS)是一種緩慢進展的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，好發(fā)于40～60歲女性[1]，統(tǒng)計資料表明其國外發(fā)病率為0.01%～0.09%，我國的發(fā)病率達0.33%～0.77%[2-3]。pSS以淋巴細胞浸潤及破壞外分泌腺為主要病理特征，典型癥狀為口眼干燥和干燥性角膜結膜炎等[4]。pSS還可導致消化系統(tǒng)病變，包括口腔、食道、腸道、肝臟和胰腺，其中胰腺受累可表現(xiàn)為胰腺占位性病變，亦可損害胰腺外分泌功能，表現(xiàn)為急性或慢性胰腺炎及胰腺功能不全，但癥狀性胰腺炎并不常見[4-6]。pSS并發(fā)胰腺受累的發(fā)病機制尚未完全清楚，研究表明自身免疫機制可能參與其中[7]。本研究對14例pSS并發(fā)胰腺受累患者的臨床特征進行回顧性分析，以期進一步提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 pSS的診斷標準

pSS診斷標準符合2002年美國·歐洲聯(lián)盟制定的pSS國際分類(診斷)標準[8]；胰腺受累診斷標準符合2004年中國急性胰腺炎診治指南[9]或2012年慢性胰腺炎診治指南[10]和/或影像學上提示的胰腺形態(tài)學異常，同時排除膽源性、乙醇性等常見因素導致的胰腺炎。

1.2 方法

收集2012年1月至2017年4月在北京協(xié)和醫(yī)院住院的pSS胰腺受累患者的病歷資料，總結和分析患者的一般臨床資料、pSS與胰腺受累診斷相關的癥狀、體征、實驗室檢查結果、治療方法及轉歸等。

2 結果

2.1 一般資料

北京協(xié)和醫(yī)院2012年1月至2017年4月收住院的pSS患者共930例，其中14例出現(xiàn)胰腺受累，占1.51%，均為女性。pSS胰腺受累患者的年齡為25～78歲，中位年齡為54.5歲；SS的病程為0～25年，平均9.15年。2例患者以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀(表1)。

2.2 pSS并發(fā)胰腺受累患者的臨床表現(xiàn)

pSS并發(fā)胰腺受累患者中表現(xiàn)為急性胰腺炎者6例，其中2例出現(xiàn)上腹痛，2例出現(xiàn)下腹痛，5例出現(xiàn)惡心，3例出現(xiàn)嘔吐，2例出現(xiàn)腹瀉，2例出現(xiàn)腹脹，1例出現(xiàn)發(fā)熱?；颊咧?例為胰腺占位性病變，其中2例有消化道癥狀，分別表現(xiàn)為腹脹和上腹痛。本組患者中共13例表現(xiàn)為口干，10例表現(xiàn)為眼干，3例有猖獗齲齒，2例有口腔潰瘍，3例有雷諾現(xiàn)象。此外，9例患者除胰腺受累外出現(xiàn)其他臟器受累；2例出現(xiàn)腎臟受累，均表現(xiàn)為腎小管酸中毒；2例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)受累，均為肺間質病變，其中1例同時并發(fā)肺動脈高壓；3例出現(xiàn)皮膚受累；2例出現(xiàn)關節(jié)受累；2例出現(xiàn)肝臟受累；1例出現(xiàn)消化道平滑肌受累(表1)。

2.3 pSS并發(fā)胰腺受累患者實驗室檢查結果

2.3.1 胰腺炎相關檢查結果:9例受檢胰腺炎的患者中6例血淀粉酶升高，占66.7%，檢測值高于正常值上限的1.10～8.10倍；5例患者血脂肪酶升高，占55.6%，檢測值為正常值上限的1.045～42.37倍；58例患者血脂升高，占7.1%；2例患者有高血糖，占14.3%，1例為糖皮質激素性糖尿病，1例患者為2型糖尿病。

2.3.2 SS相關指標檢測結果:12例患者(12/14)抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)檢測結果陽性，ANA滴度為1∶80～1∶1 280，2例ANA結果陰性患者行唇腺活檢，病理示灶性淋巴細胞浸潤。14例患者(14/14)抗A型干燥綜合征(Sj?gren syndrome type A，SSA)抗體檢測陽性，7例患者(7/14)抗B型干燥綜合征(Sj?gren syndrome type B，SSB)抗體檢測陽性(表1)。

表1 14例pSS并發(fā)胰腺受累患者的臨床資料Table 1 Clinical data of patients with pSS complicated with pancreatic disease

*：原發(fā)性SS與胰腺受累間隔時間；MRCP：磁共振胰膽管造影；SS：干燥綜合征；ANA：抗核抗體；SSA：A型抗干燥綜合征；SSB：B型抗干燥綜合征

IgG水平升高者占58.3%(7/12)，IgM水平升高者占33.3%(4/12)，IgA水平升高者占25%(3/12)。7例患者行血清IgG4檢測，均未見異常。30%患者(3/10)補體降低。50%患者(5/10)類風濕因子(rheumatoid factor，RF)升高，61.5%患者(8/13)紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR升高，42.9%患者(6/14)超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)水平升高。

6例行唇腺活檢，其中5例唇腺病理可見灶性淋巴細胞浸潤。8例行口腔科檢查，5例患者唾液流率陽性(5/5)；4例腮腺造影陽性(4/4)；2例口腔科檢查結果支持SS(具體情況不詳)。9例行眼科檢查，5例患者(5/5)淚膜破裂時間陽性，1例患者(1/2)角膜染色陽性，5例患者(5/5)Schirmmer試驗陽性；3例眼科檢查支持SS(具體情況不詳)。

2.3.3 pSS并發(fā)胰腺受累的影像學檢查結果:3例患者(3/8)腹部B型超聲檢查結果異常，其中1例示胰腺結節(jié)，1例示胰腺背側低回聲，1例示胰腺回聲不均。10例腹部CT異常的患者(10/13)中，1例示胰腺輕度水腫，1例示胰腺邊界不清；1例患者示胰腺腫大；5例患者示胰腺低密度灶，2例患者示胰腺囊實性病變。12例(12/14)患者均有腹部B型超聲和/或腹部CT檢查結果異常。

2.4 pSS并發(fā)胰腺受累患者的治療及結局

6例pSS并發(fā)急性胰腺炎患者給予禁食、抑酸、補液、抑制胰液分泌等對癥治療，2例患者在此基礎上接受足量糖皮質激素聯(lián)合羥氯喹治療，1例患者接受大劑量糖皮質激素沖擊療法聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，1例患者接受足量糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，1例患者接受足量糖皮質激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療，上述5例患者病情均好轉；1例患者出現(xiàn)急性壞死性胰腺炎并發(fā)肺部感染及腹腔感染，給予禁食、禁水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌及抗感染治療，因感染性休克死亡。

8例pSS并發(fā)胰腺占位性病變患者中，1例患者接受足量糖皮質激素聯(lián)合雷公藤及硫唑嘌呤治療，治療后胰腺占位病變消失；1例患者給予小劑量糖皮質激素治療，胰腺占位病變增大；1例患者接受小劑量糖皮質激素聯(lián)合雷公藤治療，1例患者接受大劑量糖皮質激素沖擊療法聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，1例患者給予足量糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、雷公藤及羥氯喹治療，1例患者給予足量糖皮質激素聯(lián)合環(huán)孢素及羥氯喹治療，上述4例患者治療前后胰腺占位病變均無明顯變化；1例患者因并發(fā)肺結核未予治療，胰腺占位性病變無明顯變化；1例患者行胰腺手術治療，術后胰腺占位病變無復發(fā)。

3 討論

pSS是一種主要累及唾液腺、淚腺等外分泌腺的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，由于胰腺和唾液腺在功能和組織上均有許多相似之處，故pSS可累及胰腺，表現(xiàn)為急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺占位性病變[11-14]。

1964年即有研究者報道了pSS并發(fā)胰腺受累的患者[15]，但目前其發(fā)病率報道不一。2010年Afzelius 等[16]針對12例確診pSS患者的研究發(fā)現(xiàn)，高達25%～33% pSS患者出現(xiàn)胰腺功能異常和慢性胰腺炎樣形態(tài)學改變，明顯高于人群整體發(fā)病率。朱春蘭等[13]對152例pSS患者進行研究，發(fā)現(xiàn)有13例患者存在胰腺損傷，占8.6%。顏淑敏等[12]對482例pSS患者進行血尿胰淀粉酶及(或)胰腺影像學檢查，發(fā)現(xiàn)5.6%的pSS患者并發(fā)胰腺受累。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)胰腺外分泌功能異常并不少見，但出現(xiàn)胰腺相關腹痛的患者少見[7,16]。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2012年1月至2017年4月住院的pSS患者930例，胰腺受累者占1.51%，發(fā)病率少于文獻報道?？紤]因為部分pSS胰腺受累的患者并無臨床癥狀，故臨床工作中不會對其進行胰腺功能或影像學評估。近期 Chang等[17]對9 468例pSS患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者中急性胰腺炎的發(fā)病率為0.46%，與普通人群相比明顯升高，故在臨床工作中需警惕pSS胰腺受累。

pSS胰腺受累可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，亦可無任何臨床表現(xiàn)，僅為影像學檢查發(fā)現(xiàn)胰腺異常[5,18]。本研究有6例患者表現(xiàn)為急性胰腺炎，有6例患者影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)胰腺病變。故胰腺炎患者若未發(fā)現(xiàn)膽源性、乙醇性、高脂血癥等常見致病因素，需考慮存在pSS的可能；對于無消化系統(tǒng)癥狀的原發(fā)性SS亦不能輕易除外胰腺受累的可能。

在影像學檢查方面，pSS胰腺受累可與一些疾病進行鑒別診斷。(1)胰腺癌：胰腺占位性病變和胰管狹窄易誤診為胰腺癌，但病程及轉歸與胰腺癌不同[12, 19]。(2)急性胰腺炎：急性胰腺炎影像學表現(xiàn)為胰腺局部或彌漫的增大、胰腺周圍組織滲出、胰腺實質內(nèi)或胰腺周圍組織液體積聚，甚至出現(xiàn)胰腺和脂肪壞死和胰腺膿腫[9]。(3)慢性胰腺炎：慢性胰腺炎的B型超聲檢查主要表現(xiàn)為胰腺實質回聲增強、主胰管狹窄或不規(guī)則擴張及分支胰管擴張、胰管結石、假性囊腫等；CT表現(xiàn)為胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴張或胰腺假性囊腫等[5,10]，還可發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性腫脹及回聲減弱[20]。本研究中37.5%的患者腹部B型超聲影像異常，分別表現(xiàn)為胰腺結節(jié)、胰腺背側低回聲、胰腺回聲不均；76.9%的患者腹部CT影像異常，表現(xiàn)為胰腺水腫、胰腺邊界不清、胰腺腫大、胰腺低密度灶和胰腺囊實性病變；85.7%的患者存在腹部B型超聲和/或腹部CT影像異常。由此可見，影像學檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)pSS并發(fā)胰腺的受累。

pSS并發(fā)胰腺病變的治療除針對胰腺病變的對癥治療外，還應積極控制原發(fā)病[12,21]。目前認為糖皮質激素或免疫抑制劑的應用可以改善自身免疫性疾病并發(fā)急性胰腺炎患者的預后[22]，本研究71.4%的患者接受糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中60%的患者胰腺病變好轉。

本研究的限制在于回顧性研究存在部分臨床資料收集不完全，胰腺病變的長期預后也缺乏相應資料，有待今后的研究進行完善。此外本研究為單中心臨床研究，其研究結果尚需多中心大樣本的臨床研究加以驗證。

綜上所述，pSS患者若出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)需考慮胰腺受累的可能，此類患者多數(shù)癥狀較輕，臨床醫(yī)生應在接診過程中重視相關信息的了解及體格檢查，必要時需完善胰腺功能學及影像學檢查。對于pSS并發(fā)胰腺炎患者可以采用糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑進行治療。