● 奚亞明 韓 輝 吳麗敏 鄭明翠 宋書婷 馬士才 王艷昕

肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson’s disease，WD)是一種以銅代謝障礙造成體內(nèi)銅過度沉積的常染色體隱性遺傳病，全球發(fā)病率1/30000～1/100000[1]，該致病基因定位于染色體13q 14.3區(qū)上，稱為ATP7B基因，由于銅沉積在全身器官及組織中，因而可以造成相應(yīng)器官的功能障礙及功能缺失。肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叱Ｒ愿巍⒛X等病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，而患者常就診于神經(jīng)內(nèi)科，在顯著的神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀面前，生殖系統(tǒng)損害癥狀常常被忽視，據(jù)相關(guān)調(diào)查及實驗表明，存在男性肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叱霈F(xiàn)女性化發(fā)育及生殖損害癥狀[2]。肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑸硴p害屬中醫(yī)學(xué)“無子”“不育”等范疇。由于缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，影響了中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化和療效判定的標(biāo)準(zhǔn)化，因此，本研究通過尋找男性肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑸硴p害的中醫(yī)證候分布特征，以期為中醫(yī)藥治療肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑸硴p害提供辨證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2013年6月至2017年12月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科的男性肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?67例，根據(jù)有無合并生殖功能損害分為男性肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑸硴p害組(ReproDuctive abnormality group，RD組)患者104例，平均年齡(27.99±7.46)歲；男性肝豆?fàn)詈俗冃詿o生殖損害組(Normal Control group，NC組)63例，平均年齡(26.90±7.33)歲，其中年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，所有病例均有較完整的病史與神經(jīng)系統(tǒng)檢查記錄。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡≥18歲且≤60周歲男性患者；(2)符合肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①肝病史或肝病征/錐體外系體征；②血清銅藍(lán)蛋白(CP)顯著降低或肝銅增高；③角膜K-F環(huán)；④陽性家族史。符合①②③或①②④為確診的HLD；(3)符合生殖功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：①異常生育史：包括排除其他原因?qū)е碌呐渑甲匀涣鳟a(chǎn)、畸胎、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡、生育畸形兒、智障兒、染色體異常兒等。②不育：(同居2年未采取任何避孕措施而不育)；③第二性征發(fā)育延遲、乳房發(fā)育、性功能障礙、睪丸發(fā)育不良。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)存在嚴(yán)重精神行為異常，或有自殺傾向；(2)肝硬化失代償期或肝性腦病患者；(3)有出血傾向者；(4)存在嚴(yán)重感染患者；(5)診斷有生殖器異常的其它疾病，如外生殖器異常等；(6)患有嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙、重度內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或中毒性腦病患者；(7)有酗酒或精神類藥物濫用史。

1.4研究方法

1.4.1 制定證候調(diào)查表 根據(jù)病史及相關(guān)輔助檢查初步篩選出肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑸硴p害組及正常對照組，并對患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查，證候要素的判定參考1997年發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]，并結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]等書籍文獻(xiàn)中有關(guān)五臟六腑、氣、血、津、液、精虧、風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱等的分類和這些證候要素的臨床特點，制定了痰濕、火熱、氣郁、血瘀、氣虛、血虛、腎陰虛、腎陽虛、陽亢、肝陰虛、脾陽虛的證候要素評定標(biāo)準(zhǔn)。各項目所得積分值相加即為該證候的積分(最高分為30分)，積分>7分該證候診斷成立，7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。

1.4.2 分組及措施 根據(jù)受試者的就診順序，對其進(jìn)行影像學(xué)及生物化學(xué)檢查及根據(jù)在院時期病例，初步篩選出不合并生殖損害的肝豆?fàn)詈俗冃?NC)患者63例，及合并生殖異常的肝豆?fàn)詈俗冃?RD)組患者104例。對于兩組患者進(jìn)行證候調(diào)查，根據(jù)其臨床特點及證候調(diào)查表進(jìn)行證候要素進(jìn)行相關(guān)評分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，組間均值比較采用獨立樣本t檢驗，若變量不滿足正態(tài)分布和方差齊性，則采用非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組受試者中醫(yī)證候要素分布情況由中醫(yī)證候要素分布率可知生殖異常組痰濕、血瘀、腎陰虛、腎陽虛分布率顯著高于NC組(P<0.05)；NC組火熱、肝陰虛、陽亢分布率顯著高于生殖異常組(P<0.05)；氣郁、氣虛、血虛、脾陽虛分布率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組受試者中醫(yī)證候分布比率比較(例·%)

2.2兩組受試者中醫(yī)證候積分比較從中醫(yī)證候積分可知生殖異常組痰濕、血瘀、腎陰虛、腎陽虛中醫(yī)證候積分顯著高于NC組(P<0.05)；NC組火熱、肝陰虛、陽亢中醫(yī)證候積分顯著高于生殖異常組(P<0.05)；氣郁、氣虛、血虛、脾陽虛中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組受試者中醫(yī)證候積分比較分)

3 討論

肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑸硴p害屬中醫(yī)學(xué)“無子”“不育”等范疇，古代及現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為男性生殖損害主要以腎虛為本，并與痰濕，血瘀，熱毒相互作用所致。《素問·六節(jié)臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。唐·孫思邈云：“凡人無子，當(dāng)為夫婦具有五勞七傷，虛羸百病所致，故有絕嗣之殃?！彼裕I虛是生殖損害的主要病機(jī)之一，腎陰虛及腎陽虛統(tǒng)稱腎虛。此外，痰濕、血瘀同樣不可忽視，關(guān)于痰濕影響男性生殖損害的論述在中醫(yī)學(xué)上早有闡述，清朝大醫(yī)陳士鐸在《石室秘錄》中闡述“男子不能生子有六病：精寒，氣衰，痰多，相火盛，精少，氣郁。”因此痰濕是男性生殖損害中非常重要的一個病理因素。另外李海松教授認(rèn)為[8]，“百病多由痰作祟”對于男性生殖損害具有一定的指導(dǎo)意義，氣郁、脾虛、寒凝、虛火等皆可以生痰，“痰”作為病理產(chǎn)物和致病因素的結(jié)合體貫穿男性不育癥發(fā)病的全過程。血瘀同樣作為一種病理因素對于男性生殖損害有著一定的影響，周安方[9]認(rèn)為，男性不育原因眾多，往往呈虛實夾雜之候，其中2個主要原因分別為腎精不足及肝實(濕熱、痰濁、瘀血結(jié)聚肝經(jīng))造成精道阻塞形成“瘀”，并且生殖系統(tǒng)慢性炎癥、精索靜脈曲張及輸精管梗阻也可歸于“瘀”。王琦[10]則認(rèn)為，隨著時代的變遷，人們生活方式的改變以及所處的社會生活環(huán)境的改變，“腎虛夾濕熱瘀毒”是現(xiàn)代男性不育的主要病機(jī)?！梆鲅蝗ィ卵簧?，對于相當(dāng)一部分患者來說，在補(bǔ)腎培元、填精益髓的基礎(chǔ)上，加用了適量的活血化瘀中藥通暢氣血，往往可以改善患者的精子質(zhì)量，提高不育治愈率。

因此男性生殖損害的中醫(yī)病因病機(jī)可總結(jié)為腎虛為本，痰濕、瘀血為標(biāo)，本次中醫(yī)證候調(diào)查中由中醫(yī)證候要素分布率可知生殖異常組痰濕、血瘀、腎虛分布率顯著高于NC組(P<0.05)，表明男性肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑸硴p害的中醫(yī)病因總結(jié)為腎虛、痰濕、血瘀為主，而隨著生殖損害的進(jìn)行和發(fā)展證候也將變得復(fù)雜。而中醫(yī)證候積分也顯示RD組痰濕、血瘀、腎陰虛、腎陽虛中醫(yī)證候積分顯著高于NC組(P<0.05)。在顯著的神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀面前，生殖系統(tǒng)損害癥狀常常被忽視，因此本次中醫(yī)證候調(diào)查可以為中藥治療男性肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑸硴p害提供一定的依據(jù)，就本次調(diào)查而言及對照中醫(yī)歷代醫(yī)家對生殖損害的認(rèn)識，對于肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑸硴p害患者可以靈活運用補(bǔ)腎、化痰、祛瘀中藥，或許對于改善生殖損害有一定的效果。