荊強，陳晶，王雯，牛學才，郭亮

(濟南市第四人民醫(yī)院，濟南250031)

隨著胃鏡檢查的普及和染色內鏡技術的發(fā)展，食管病變的內鏡診斷技術有了明顯提高。內鏡黏膜下剝離術(ESD)對食管癌的治愈率較高，與傳統(tǒng)的內鏡下黏膜切除術相比，ESD治療范圍廣，不易受病變位置和大小的限制，可以更好地為臨床提供完整、準確病理切片等特征[1，2]。但ESD手術后患者由于膠原沉積及食管壁的纖維化等原因會造成食管狹窄，是ESD術后常見的并發(fā)癥。對于合并食管環(huán)周超過75%病變的患者，采用食管癌內鏡下治療會增加其食管狹窄的風險[3]。有研究[4，5]指出糖皮質激素可有效延遲傷口的愈合，降低瘢痕形成，減輕炎癥反應，降低膠原含量，預防食管狹窄發(fā)生。2015年10月～2017年10月,我們對食管癌內鏡下手術后患者局部注射曲安奈德和口服糖皮質激素預防食管狹窄，以期提升食管癌患者的預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2017年10月于本院住院治療的食管癌擬行內鏡黏膜下剝離術的患者96例，納入標準：均確診為食管癌；病理提示腫瘤侵犯深度未達黏膜下層1/3；均首次確診為食管癌；手術前未接受其他任何形式的輔助治療；食管癌病變超過75%；自愿參加本研究并知情同意。排除標準：合并淋巴結轉移的患者；合并其他部位腫瘤的患者；合并身體重大器官損傷的患者；合并治療前3個月服用糖皮質激素類藥物的患者；合并嚴重糖尿病患者；合并精神類疾病患者；不愿參加本研究的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各48例，其中對照組男29例、女19例，年齡(53.6±8.1)歲。病理類型：上皮內瘤變21例，鱗狀細胞癌27例；病變浸潤程度：黏膜層19例，黏膜下層29例；病變范圍75%～90% 28例，91%～100% 20例。觀察組男31例、女17例，年齡(56.2±9.3)歲。病理類型：上皮內瘤變23例，鱗狀細胞癌25例；病變浸潤程度：黏膜層18例，黏膜下層30例；病變范圍75%～90% 26例，91%～100% 22例。兩組性別、年齡、病理類型、病變浸潤程度、病變范圍差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意。

1.2 治療方法 對照組患者接受常規(guī)內鏡黏膜下剝離術：①標記，在發(fā)生病理改變的地方采用氬離子血漿凝固治療或電凝頭進行一次點狀標記；②黏膜下注射，注射甘油果糖250 mL，注射適量的腎上腺素；③病灶外側黏膜切除，采用針形手術刀沿病灶將黏膜切開，并進一步切除病灶周邊的黏膜；④分離病灶，采用與③相同的方法切除病灶，并防止術中出血；⑤創(chuàng)傷面處理，首先處理損傷較大的血管，然后處理病變黏膜進行創(chuàng)面處理，均采用電熱止血鉗。⑥標本處理：檢測尺寸后采用甲醛溶液固定，判斷病變性質和并發(fā)癥。觀察組亦接受常規(guī)內鏡黏膜下剝離術，操作步驟與對照組①～⑤相同,術后即刻給予曲安奈德處理，曲安奈德(上海施貴寶制藥有效公司，批號：20150917)，注射量根據(jù)患者黏膜缺損的尺寸確定，每點注射0.2 mL，每點間隔8 mm，注射濃度為10 mg/mL;并于術后3 d口服甲潑尼龍片(天津藥業(yè)集團有限公司，批號：20150807)，30 mg/d，以后每天減少1 mg，直至停藥。

1.3 治療效果評價方法 患者停藥后，比較兩組患者術后創(chuàng)面愈合情況及食管狹窄率，術后不良反應，二次治療次數(shù)及生活質量。二次治療指患者出現(xiàn)食管狹窄情況后給予內鏡下球囊擴張術。食管狹窄的評價標準為術后患者進食固體有吞咽困難，行胃鏡檢查過程中提示9.8 mm的標準內鏡未能順利通過狹窄區(qū)域。術后不良反應主要指消化道出血、食管周圍膿腫、嚴重感染、食管穿孔、縱隔氣腫。生活質量的評價采用生活質量指數(shù)評定量表[6](QOL)，包含身體狀況、心理狀況、社會功能、角色功能與總體生活質量共5個維度，得分越高表示生活質量越好，其Cronbach′s α系數(shù)為0.920，效度為0.940。

2 結果

2.1 兩組患者愈合情況和食管狹窄發(fā)生率比較 對照組與觀察組愈合率分別為75.0%(36/48)、70.8%(34/48)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.648)。對照組食管狹窄輕度8例，中度17例，重度10例，食管狹窄率72.9%(35/48)；觀察組食管狹窄輕度1例，中度3例，重度2例，食管狹窄率12.5%(6/48)，兩組食管狹窄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術發(fā)生率比較 對照組食管周圍膿腫1例，縱隔氣腫1例，顏面水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(3/48)；觀察組消化道出血1例，食管穿孔1例，嚴重感染1例，顏面水腫5例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(8/48)，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.111)。觀察組、對照組二次手術發(fā)生率分別為8.3%(4/48)、27.1%(13/48)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.730，P=0.017)。

2.3 兩組生活質量比較 觀察組術后生活質量評分高于對照組(P=0.000)，見表1。

表1 兩組患者生活質量評分比較(分，±s)

注：與對照組相比，△P<0.05。

3 討論

中國食管癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且超過90%的食管癌患者確診時已為中晚期，該類患者生存率較低。對于尚未累及黏膜下層的患者內鏡下治療效果較好[7]。內鏡黏膜下剝離術被廣泛用于治療上皮內瘤變，但對于大范圍切除的患者會合并嚴重的并發(fā)癥，其中包括食管狹窄，如果發(fā)生食管狹窄會嚴重影響患者的生命質量，因此，有效預防術后食管狹窄對于食管癌患者有重要意義[8，9]。

本研究結果顯示，兩組愈合情況差異無統(tǒng)計學意義，觀察組食管狹窄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明術后注射曲安奈德聯(lián)合口服甲潑尼龍片可有效改善食管癌內鏡下患者食管狹窄發(fā)生率。有研究[10]指出，食管癌患者行內鏡微創(chuàng)療法后患者發(fā)生食管狹窄的獨立影響因素為病變大小、創(chuàng)傷面環(huán)周比例、病變浸潤深度。其中，手術切除食管環(huán)超過75%，浸潤深度超過黏膜下層者術后發(fā)生食管狹窄的可能性顯著提高。食管狹窄發(fā)生的過程可能與細胞增生、炎癥反應及組織重構有關。術后進食的刺激及胃酸反流等作用導致創(chuàng)傷面黏膜會發(fā)生炎癥反應，術后新生血管的生長及纖維大量合成造成細胞核組織增生，隨著時間的延續(xù)，黏膜下層會逐漸被膠原纖維所替代，食管腺體核肌層消失。故黏膜下層的逐步纖維化及黏膜肌層的逐漸萎縮是導致食管狹窄的主要原因[11]。

曲安奈德與甲潑尼龍片均屬于激素類藥物，糖皮質激素類藥物可通過抑制膠原的合成過程和提升膠原的降解兩個途徑減少食管癌患者術后食管狹窄發(fā)生率。有研究比較兩種藥物分別單獨使用亦會降低食管癌的發(fā)生率，本研究將注射曲安奈德核甲潑尼龍片聯(lián)用治療食管癌患者取得較好效果，可能是曲安奈德和甲潑尼龍片改善食管狹窄的作用機制不同[12]，且兩者聯(lián)用并未增加術后食管穿孔、嚴重感染等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果顯示，術后注射曲安奈德聯(lián)合口服甲潑尼龍片處理可有效降低食管癌內鏡下患者二次手術的次數(shù)。原因可能是糖皮質激素類藥物通過局部注射給藥和口服全身給藥的方式抑制炎癥反應對創(chuàng)面的影響[13]，降低食管狹窄的再次發(fā)生率，降低二次手術的發(fā)生。觀察組術后的生活質量評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，原因可能是兩種藥物聯(lián)用可有效改善患者的食管狹窄，改善患者飲食，提升患者的生理功能，進而影響患者的心理狀況，最終影響患者總體生活質量。

綜上所述，術后注射曲安奈德聯(lián)合口服甲潑尼龍片處理可有效降低食管癌內鏡下患者食管狹窄、二次手術次數(shù)，改善患者生活質量。