張璐璐，陳亮，鄭輝才

(海南省第三人民醫(yī)院，海南三亞572000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性病，多發(fā)于老年人，臨床特點為不完全可逆的氣流受限，且呈進(jìn)行性加重，致殘率和病死率較高[1,2]。呼吸衰竭是老年COPD患者急性加重期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可致死亡[3]。目前臨床多采用機(jī)械通氣治療，能較大程度緩解病情。對COPD患者呼吸衰竭情況進(jìn)行評估可指導(dǎo)臨床治療[4]。膽堿酯酶(ChE)是肝合成蛋白質(zhì)的指標(biāo)之一，作為一種糖蛋白，由肝臟合成并分泌，可評估有機(jī)磷中毒和慢性肝病等疾病的發(fā)展，輔助診斷膿毒癥[5]。老年COPD合并呼吸衰竭患者多出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧現(xiàn)象，損傷肝功能，從而導(dǎo)致ChE活性衰退，ChE能用于反映肝臟合成蛋白質(zhì)的功能，從而反映COPD患者的病情進(jìn)展[6]。但ChE對老年COPD合并呼吸衰竭預(yù)后的判斷價值目前研究較少。2016年2月～2018年1月，我們檢測了老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者血清ChE，并探討其在判斷患者預(yù)后中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月～2018年1月本院收治的老年COPD患者93例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2007年制訂的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；呼吸困難，呼吸頻率>25次/min，氧合指數(shù)<220 mmHg；臨床資料完整，依從性高；簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟和腎臟等重大臟器病變；合并免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及造血系統(tǒng)疾病；神經(jīng)意識障礙；不適合采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療。根據(jù)是否合并呼吸衰竭，將患者分為呼吸衰竭組53例和無呼吸衰竭組40例。呼吸衰竭組男29例、女24例，年齡60～78(67.06±2.18)歲；體質(zhì)量指數(shù)23.02～27.65(25.14±1.08)kg/m2；COPD病程3～9(5.87±1.05)年；基礎(chǔ)疾病類型：高血壓13例，糖尿病17例，高血脂癥23例；病情轉(zhuǎn)歸：存活58例，死亡35例；有吸煙史37例；收縮壓115～126(120.05±3.63)mmHg，舒張壓86～95(90.13±4.24)mmHg；血清球蛋白20.18～27.96(24.04±2.06)g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30.15～33.12(31.17±1.23)U/L。無呼吸衰竭組男21例、女19例，年齡60～77(67.09±2.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)23.13～27.52(25.09±1.12)kg/m2；COPD病程3～8(5.79±1.03)年；基礎(chǔ)疾病類型：高血壓10例，糖尿病12例，高血脂癥18例；有吸煙史27例；收縮壓112～125(120.12±3.78)mmHg，舒張壓86～96(90.21±4.17)mmHg；血清球蛋白20.12～27.36(24.07±2.12)g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30.08～33.17(31.12±1.09)U/L。選擇同期體檢健康的老年志愿者62例作為對照組，男33例、女29例，年齡60～79(67.17±2.31)歲；體質(zhì)量指數(shù)23.09～27.46(25.12±1.09)kg/m2；有吸煙史41例；收縮壓112～124(120.02±3.32)mmHg，舒張壓86～97(90.07±4.18)mmHg；血清球蛋白20.17～27.89(24.12±2.32)g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30.13～33.17(31.21±1.18)U/L。各組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等臨床資料具有可比性。此研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

1.2 治療方法 患者入院后均進(jìn)行常規(guī)治療，包括抗感染、平喘、化痰及無創(chuàng)通氣治療。應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣治療，呼吸機(jī)模式設(shè)置為自主呼吸，呼吸頻率為12～16次/min，吸氣相正壓為12～18 cmH2O，呼吸相正壓為3～8 cmH2O。根據(jù)患者實際情況緩慢調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，保證脈搏血氧飽和度≥92%。

1.3 血清ChE檢測 分別于治療前后抽取外周靜脈血4 mL，置于未涂有肝素鈉的采血管中，室溫下靜置20 min，3 500 r/min離心10 min，分離上清液，即得血清，置于-20 ℃冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清ChE水平。試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按說明書操作。

1.4血壓檢測及預(yù)后觀察 應(yīng)用羅氏Cobasb 123全自動血氣分析儀檢測受試者動脈血氧分壓(PaO2)和動脈二氧化碳分壓(PaCO2)，同時采用急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)[8]評價危重病患者的病情及預(yù)后效果。APACHEⅡ評分表中包括3大部分，分別是急性生理評分、年齡評分和慢性健康狀況評分。急性生理評分包括12項生理指標(biāo)，得分為各項得分總和，如有缺項，視為正常，為0分。年齡評分中， 44歲為0分；45～54歲為2分；55～64歲為3分；65～74歲為5分； 75歲為6分。慢性健康狀況評分中術(shù)后進(jìn)入ICU為2分，非手術(shù)后進(jìn)入ICU為5分。最終得分為三部分得分總和，最高分為71分，得分越高，病情越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 各組血清ChE、PaO2、PaCO2和APACHEⅡ比較 各組血清ChE、PaO2、PaCO2和APACHEⅡ比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。與對照組比較，呼吸衰竭組、無呼吸衰竭組血清ChE、PaO2水平低(P均<0.05)，而PaCO2、APACHEⅡ高(P均<0.05)；與無呼吸衰竭組比較，呼吸衰竭組血清ChE、PaO2水平低(P均<0.05)，而PaCO2、APACHEⅡ高(P均<0.05)。見表1。

表1 各組血清ChE、PaO2、PaCO2和APACHEⅡ比較±s)

2.2 COPD合并呼吸衰竭存活與死亡患者血清ChE水平、PaO2水平、PaCO2、APACHEⅡ評分比較 死亡者血清ChE、PaO2水平低于存活者(P均<0.05)，而PaCO2、APACHEⅡ高于存活者(P均<0.05)。見表2。

2.3 老年COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE水平與PaO2、PaCO2和APACHEⅡ的相關(guān)性 老年COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE水平與PaO2呈正相關(guān)(r=0.709，P<0.05)，與PaCO2和APACHEⅡ呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.716、-0.728，P均<0.05)。

2.4 COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE與患者預(yù)后結(jié)局的多因素分析 血清ChE、PaO2、PaCO2和APACHEⅡ是老年COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后結(jié)局的影響因素，OR在1.267～9.038，其中最高為ChE，OR為9.038，見表3。

表2 COPD合并呼吸衰竭存活與死亡者血清ChE、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ水平比較±s)

表3 COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE與患者預(yù)后結(jié)局的多因素分析

2.5 COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE對患者預(yù)后的預(yù)測價值 ROC結(jié)果顯示，血清ChE判斷 COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后的靈敏度為94.34%，特異度為92.50%，對應(yīng)的ChE的臨界值為0.868，ROC曲線下面積為0.892。

3 討論

COPD患者的病理機(jī)制為迷走神經(jīng)控制高分泌與膽堿能誘發(fā)支氣管肌力升高，COPD急性發(fā)作期多伴隨發(fā)生二氧化碳潴留及低氧癥狀，易誘發(fā)呼吸衰竭等[9,10]。COPD患者多為老年人，急性發(fā)作期間，常規(guī)的血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率變化并不明顯，對其進(jìn)行早期診斷，并給予有效治療措施，防止呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，從而降低病死率[9,11]。肺功能檢測是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，同時可用于評估病情，但COPD合并呼吸衰竭患者的病情危重，無法正常進(jìn)行肺功能檢測，因此尋找科學(xué)有效的觀察指標(biāo)對于病情的判斷有重要意義[12,13]。有研究發(fā)現(xiàn)，老年COPD患者的全血ChE水平變化明顯，因此可考慮將血清ChE作為診斷的生物學(xué)指標(biāo)[14,15]。

ChE可分為兩類：乙酰膽堿酯酶和丁酰膽堿酯酶，乙酰膽堿酯酶多存在于膽堿能神經(jīng)末梢的突觸間隙中，偶見于膽堿能神經(jīng)元內(nèi)及腦灰質(zhì)中，能強力水解乙酰膽堿，又稱為真性膽堿酯酶[16]。丁酰膽堿酯酶，又稱為假性膽堿酯酶，是由肝臟合成的糖蛋白，廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及多種臟器中，可水解丁酰膽堿，對乙酰膽堿的水解作用較弱，肝功能一旦受損，其活性下降[17]。當(dāng)機(jī)體缺乏乙酰膽堿酯酶時，丁酰膽堿酯酶可轉(zhuǎn)化為乙酰膽堿酯酶，提高其清除作用，乙酰膽堿酯酶的半衰期為10 d左右，反映機(jī)體肝臟儲備功能[9]。老年COPD合并呼吸衰竭患者的全身應(yīng)激反應(yīng)及迷走神經(jīng)張力增高，釋放大量的乙酰膽堿，從而抑制ChE的活性，導(dǎo)致ChE活性下降的原因包括有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染及肝功能損傷[15]。機(jī)體的炎癥反應(yīng)貫穿COPD的穩(wěn)定期及急性期，繼而誘發(fā)多器官功能衰竭，從而患者的血清ChE水平下降，隨著ChE水平下降幅度增加，患者的病死率升高[18]。PaO2和PaCO2是反映機(jī)體呼吸功能的重要指標(biāo)[15]，另外影響COPD患者病情的因素包括病情長短、就診時間等因素，臨床可采用APACHEⅡ評估患者病情[19]。本研究結(jié)果顯示，呼吸衰竭組和無呼吸衰竭組患者血清ChE和PaO2均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而PaCO2和APACHEⅡ高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；同時呼吸衰竭組患者血清ChE、PaO2均低于無呼吸衰竭組，PaCO2和APACHEⅡ高于無呼吸衰竭組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；提示血清ChE能作為判斷COPD患者合并呼吸衰竭早期變化的指標(biāo)之一。老年COPD合并呼吸衰竭患者的ChE活性下降的原因主要有[9,20]：①ChE合成量下降，體內(nèi)細(xì)菌感染誘發(fā)COPD，從而激活中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生多種蛋白類物質(zhì)及細(xì)胞活素等，同時缺氧狀態(tài)會特異性抑制肝臟合成的ChE；②ChE分解量增加，COPD患者處于應(yīng)激狀態(tài)，激活體內(nèi)多種蛋白，包括血清ChE分解量增加；③各種病理狀態(tài)誘導(dǎo)患者的炎癥反應(yīng)，激活膽堿能抗炎通路，持續(xù)增加乙酰膽堿的合成量而抑制炎癥反應(yīng)；④COPD患者的迷走神經(jīng)張力升高，釋放大量的乙酰膽堿，負(fù)反饋調(diào)節(jié)ChE的活性。

進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE水平與PaO2呈正相關(guān)，而與PaCO2和APACHEⅡ呈負(fù)相關(guān)，表明糾正患者低氧血癥可恢復(fù)肝功能。另外，死亡者血清ChE和PaO2水平低于存活者，而PaCO2和APACHEⅡ均高于存活者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明血清ChE對于老年COPD合并呼吸衰竭患者轉(zhuǎn)歸有重要意義。多元回歸分析顯示，血清ChE、PaO2、PaCO2和APACHEⅡ為影響老年COPD合并呼吸衰竭患者預(yù)后結(jié)局的影響因素，其中ChE影響最大，另外，ROC結(jié)果中顯示，血清ChE的臨床診斷價值高。

綜上所述，老年COPD合并呼吸衰竭患者血清ChE水平降低，血清ChE用于判斷患者預(yù)后的靈敏度及特異度均較高。