阿托伐他汀聯(lián)合纈沙坦對射血分數保留慢性心衰合并陣發(fā)性房顫的療效

劉素閣，齊亞娟，王淑錦，靳 娜，李偉剛

(1.廊坊市第四人民醫(yī)院內科，廊坊 065700；2.廊坊市第四人民醫(yī)院呼吸內科，廊坊 065700；3.廊坊市第四人民醫(yī)院心內科，廊坊 065700)

射血分數保留慢性心力衰竭(HFPEF)約占心衰總數的40%～71%，其臨床癥狀隱匿、早期識別率低，治療難度大[1]。陣發(fā)性房顫(PAF)是HFPEF常見的心律失常之一,反復發(fā)作可造成持續(xù)性或永久性房顫。房顫可使患者的血流動力學和心功能進一步惡化，并與心衰互為因果，對預后產生不良的協(xié)同作用[2]。HFPEF合并房顫的病死率及腦卒中的發(fā)生率均明顯高于單獨HFPEF或房顫者，且預后更差[3]。研究顯示，血管緊張素受體拮抗劑(ARB)對慢性心力衰竭合并房顫具有較好的療效，并可有效預防和逆轉心血管重構。他汀能顯著調脂，還具有抗炎、抗氧化、改善內皮功能、抑制心肌重構等作用[4]，可降低心衰患者的全因死亡和心衰再住院率[5]，本研究擬探討阿托伐他汀聯(lián)合纈沙坦治療HFPEF合并房顫的療效及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取HFPEF合并PAF患者 160例，診斷標準均符合中國心力衰竭診斷和治療指南[6]。入選標準:①紐約心臟病學會心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級；②具有典型PAF表現(xiàn)；③至少2次為動態(tài)心電圖確診；④患者知情同意。排除標準：①伴有嚴重肝、腎、腦、肺功能不全及電解質紊亂；②既往發(fā)生過嚴重心律失常；③近期服用他汀及ARB類藥物；④對他汀及ARB類藥物禁用者。根據SPSS 21.0 軟件包隨機分組，程序將納入患者分為對照組與觀察組，各80例，2組患者在性別、年齡、體質量指數、病程、NYHA分級及基礎疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 2組患者均實施低鹽低脂飲食、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACE)等規(guī)范抗心衰治療，針對房顫發(fā)作次數等具體情況分別采取節(jié)律控制或室率控制治療。在以上治療基礎上，對照組患者給予纈沙坦(北京諾華制藥有限公司，批號S0350)80 mg·d-1口服，觀察組在對照組治療基礎上加用阿托伐他汀片(輝瑞制藥有限公司，批號S36980)治療，20 mg·d-1，晚飯后頓服。2組療程均為1年。

表12組患者基線資料比較

基線資料對照組觀察組t(χ2)P性別(男/女)34/4637/430.230>0.05年齡/歲69.4±7.370.3±6.80.763>0.05體質量指數/kg·m-223.3±2.322.4±2.30.629>0.05病程/年4.03±1.683.95±1.390.198>0.05NYHA分級/例 Ⅱ級15170.161>0.05 Ⅲ級37330.408>0.05 Ⅳ級28300.113>0.05基礎疾病/例 高血壓33340.031>0.05 糖尿病27290.110>0.05 冠心病26230.262>0.05

1.3觀察指標

1.3.1實驗室指標 治療前后抽取患者空腹靜脈血，以3 500 r·min-1離心 8 min，分離血漿，置于-60 ℃ 冰凍保存，待測。采用乳膠增強免疫比濁法(試劑盒由寧波賽克生物技術有限公司提供) 測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。采用全自動生化分析儀檢測血漿總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。采用羅氏E170 電化學發(fā)光儀及配套試劑測定N端前體腦鈉肽(NT-proBNP)血漿濃度水平。

1.3.2心臟超聲和心電圖檢查 采用Vivid 7型彩色多普勒超聲檢測儀(GE公司)檢測左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室后壁舒張末厚度(LVPwT)和左心室射血分數(LVEF)。2組治療前后均由同一高年資超聲醫(yī)師檢查。同時進行12導聯(lián)體表心電圖檢查，P波離散度為P波最大時限與最小時限的差值。所有參數均由同一名醫(yī)師檢測。

1.3.3房顫發(fā)作及不良事件隨訪 2組患者出院后隨訪1 年，觀察陣發(fā)性房顫(PAF)復發(fā)、PAF轉為持續(xù)性或永久性房顫例數及心腦血管不良事件發(fā)生情況。

2 結果

2.12組治療后血漿hs-CRP水平比較 2組治療前hs-CRP水平無明顯差異(P>0.05)。觀察組治療后較治療前及對照組均明顯降低(P<0.05)，而對照組治療后較治療前無明顯變化(P>0.05)。見表2。2.22組血脂相關指標比較 2組治療前TC、LDL-C和HDL-C水平無明顯差異(P>0.05)。觀察組治療后TC和LDL-C水平較治療前和對照組明顯下降，HDL-C水平明顯升高(P<0.05)；而對照組治療前后TC、LDL-C和HDL-C水平無明顯變化(P>0.05)。見表3。

2.32組心臟超聲指標、NT-proBNP水平及P 波離散度比較 與治療前比較，2組治療后LVEDD和LVPwT無明顯變化(P>0.05)，但LVEF明顯升高，NT-proBNP及P波離散度明顯下降，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

2.42組出院后1年隨訪情況比較 2組出院后隨訪1年內無失訪病例。觀察組PAF復發(fā)率、心衰再入院率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表22組治療前后血漿hs-CRP水平比較

Tab.2 Comparison of plasma hs-CRP levels before and after treatment between the 2 groups

組別n治療前治療后1個月治療后3個月治療后6個月治療后1年對照組8010.5±4.610.1±4.19.9±3.69.7±3.29.6±2.9觀察組8010.8±5.17.9±3.7a7.0±3.5a 5.9±2.6a4.5±1.8at0.2096.5418.60316.21920.397P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：與治療前比較aP<0.05。

表32組血脂相關指標比較

Tab.3 Comparison of blood lipid related indexes between the 2 groups

組別nTC濃度治療前治療后1年LDL-C濃度治療前治療后1年HDL-C濃度治療前治療后1年對照組804.93±0.564.88±0.553.60±0.373.56±0.400.90±0.130.92±0.16觀察組804.90±0.534.21±0.50a3.53±0.392.64±0.39a0.86±0.100.99±0.13at0.2682.9630.3833.1290.8563.280P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與同組治療前比較aP<0.05。

表42組心臟超聲指標、NT-proBNP水平及P波離散度比較

組別nLVEDD/mm治療前治療后1年LVPwT/mm治療前治療后1年LVEF/%治療前治療后1年NT-proBNP濃度/pmol·L-1治療前治療后1年P波離散度治療前治療后1年對照組8067.2±4.566.8±5.912.6±0.811.8±0.948.9±3.353.1±4.5a4 506.3±273.84 145.1±245.3a39.7±8.935.1±7.2a觀察組8066.9±4.463.7±4.612.8±0.710.9±0.550.1±4.062.0±5.3a4 468.5±283.63 059.4±243.8a40.3±8.329.1±6.3at0.1450.7920.1330.8530.4035.3960.6547.2030.1647.302P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與同組治療前比較aP<0.05。

表52組出院后隨訪情況比較

Tab.5 Comparison of follow-up after discharge between the 2 groups [n=80，case (%)]

3 討論

研究表明，ARB能夠抑制快速心房起搏引起的心房肌電重構，從而延長有效不應期[7]。纈沙坦也已廣泛應用于慢性心衰合并房顫的治療，但療效不滿意。阿托伐他汀可阻斷細胞內羥甲戊酸代謝途徑，通過限速酶抑制肝膽固醇合成，降低TC水平[8]；還可促進血管內膜合成與釋放更多的NOS，調節(jié)LDL受體基因的表達形式及活性，降低血液循環(huán)中LDL的含量[9-11]。本研究也顯示同樣結果。炎癥發(fā)生時心肌細胞的電生理可發(fā)生改變,使心房肌的均一性、各向同性下降,傳導速度減慢,從而有利于多發(fā)性子波隨機折返的形成與維持；而阿托伐他汀可通過降低炎性水平來延長心房內傳導或縮短有效不應期,從而縮短房顫持續(xù)時間[12]。本研究顯示，阿托伐他汀能明顯降低慢性心衰合并PAF患者的 hs-CRP 水平，說明對阿托伐他汀有明顯的調脂外的抗炎作用，從而有利于控制房顫的發(fā)生和發(fā)展進程。

hs-CRP是機體炎癥反應和病理生理過程中的急性時相蛋白，參與心肌重構與心衰過程，是預測心血管患者病情及預后的強有力的獨立危險因子[13]。既往研究顯示，hs-CRP 水平較高的PAF患者更易轉為持續(xù)或永久性房顫，其水平與電復律或消融后房顫的復發(fā)呈正相關[14-15]，同時在持續(xù)性或永久性房顫時hs-CRP 水平更高[16-17]。房顫的發(fā)生和持續(xù)不僅與心房組織的炎癥有關,炎癥過程和炎性細胞因子還可誘導心肌細胞壞死、凋亡而導致心肌纖維化，從而促進心衰的發(fā)展進程[18]。本研究中隨訪結果顯示，阿托伐他汀可顯著降低PAF復發(fā)率，同時心衰再入院率明顯降低。研究表明[19]，成功電復律后平均 4年的隨訪期內，應用阿托伐他汀的觀察組房顫的復發(fā)率顯著低于對照組。Lipinski M J等[20]的薈萃分析顯示他汀類藥物雖未能降低慢性心衰的全因死亡率，但可顯著降低因心衰加重的再入院率。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合纈沙坦治療可顯著降低HFPEF合并PAF患者的PAF復發(fā)率以及心衰再入院率。