馮帥 李妮雪 楊品華 劉明 朱光海 郭利華

摘要：自汗，在中醫(yī)學(xué)上認為是由于元氣虛弱，不能固攝機表所致。凡大病之后，元氣大傷，陰陽失衡，腠理失調(diào)，導(dǎo)致遍身汗出，嚴重影響患者的生活及工作。并且正氣虛弱是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素，而腫瘤的存在及脾胃虛弱，氣血生化無源，又會加劇正氣的虧虛，尤其在進行手術(shù)、放化療后，毒副反應(yīng)會大大損傷人體正氣，患者易出現(xiàn)自汗的癥狀。導(dǎo)師郭利華教授從事腫瘤防治工作29年，運用“益氣健脾止汗法”對治療各個時期的腫瘤患者的氣虛自汗證有豐富的臨床經(jīng)驗，療效較好，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)，以供參考。

關(guān)鍵詞：益氣健脾止汗;腫瘤病;氣虛自汗證

中圖分類號：R273 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）09-0039-03

導(dǎo)師郭利華，云南省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師、教授，醫(yī)學(xué)碩士，云南省第三屆優(yōu)秀青年中醫(yī)，全國第三屆國醫(yī)大師張震學(xué)術(shù)繼承人，29年來一直從事醫(yī)療、科研及教學(xué)工作，主張“中醫(yī)藥治療應(yīng)貫穿于惡性腫瘤的每個階段”，在治療腫瘤疾病方面，尤其在改善腫瘤患者生存質(zhì)量方面療效顯著。導(dǎo)師在學(xué)術(shù)上“師古而不泥古”，善于運用前人之經(jīng)典方藥，“取其精華，去其糟粕”，根據(jù)患者具體的病癥，在前人的經(jīng)典方中進行加減并加入自己的學(xué)術(shù)思想，取得明顯的治療效果。在跟隨老師學(xué)習(xí)的這2年里，導(dǎo)師以“益氣健脾止汗法”治療腫瘤的氣虛自汗證，療效較好，筆者就郭利華教授的臨證經(jīng)驗作一總結(jié)，并附病案1則，以饗讀者。

1 腫瘤之氣虛自汗癥的中醫(yī)認識

《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”《素問·評熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《外證醫(yī)案匯編》曰：“正虛則為巖。”《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄痘罘C要》及《景岳全書》中都提到，身體強壯，正氣充盛的人很少有腫瘤等疾患，而體質(zhì)虛弱，脾胃功能失調(diào)的人就容易患上此類疾病，說明機體正氣虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂，運行失常，致病因素才能入侵而發(fā)生腫瘤，人體正氣的不足是疾病發(fā)生的內(nèi)因，又因為邪居日久，耗精傷血，損及元氣，故在惡性腫瘤后期常見氣血雙虧之虛勞之象，說明腫瘤的形成又進一步加劇了正氣的消耗，所以正虛貫穿于腫瘤發(fā)生、發(fā)展的始終。中醫(yī)強調(diào)正氣，主張其在疾病發(fā)展過程中起主導(dǎo)作用。中醫(yī)“脾胃學(xué)說”創(chuàng)始人李東垣提出“養(yǎng)正積自消”，認為治療腫瘤要以扶養(yǎng)正氣為主，正氣復(fù)盛，積癥自除。近代中醫(yī)繼承了古代重視“正氣”在發(fā)病中的意義，在腫瘤的正邪關(guān)系中，提出“正氣”的重要性[1]。

此外，臟腑功能的失調(diào)也會引起腫瘤的發(fā)生，其中以脾胃的虛損為主。脾胃為中土，主運化，氣血生化之源，為后天之本，是五臟之氣和全身氣血津液升降出入的樞紐。只有脾胃功能的正常運行，氣血津液才能順利分布全身，機體則陰平陽秘，生命安和。脾胃的強弱對于元氣的虛實來說，起著主宰性的作用。脾胃弱則元氣虛，元氣虛則疾病生。東漢張仲景主張扶正當健脾胃，李杲認為充養(yǎng)元氣的根本是脾胃，脾胃的虛損定會使元氣不足而發(fā)生各種疾病。“欲實元氣，當調(diào)脾胃”，所以調(diào)理脾胃為治腫瘤之本[2]。脾胃虛弱是發(fā)生虛證的源頭，固護脾胃，才能滋養(yǎng)氣血，并且腫瘤日久，必傷脾胃，脾虛失健，氣血生化無源，又濕濁停蓄，加重疾病。晚期的腫瘤患者，身體明顯虛弱，必須強調(diào)機體的維護，以扶正為主，尤其要重視脾胃的調(diào)理，補氣養(yǎng)血，以?！昂筇熘尽?，增強抗病能力[1]。而對于術(shù)后及放化療后的患者，氣血大傷，致使脾胃失調(diào)，也要受到扶正祛邪原則的指導(dǎo)，應(yīng)用健脾中藥益氣養(yǎng)血扶正，提高機體免疫力，可以減輕放化療毒副反應(yīng)，提高療效[2～3]。

氣能攝津，固攝津液，如若正氣虧虛，則對津液的統(tǒng)攝作用相應(yīng)減弱，則會出現(xiàn)津液外泄的現(xiàn)象，如出汗等，氣虛患者以少氣懶言，神疲乏力，精神困倦，呼吸氣短，或面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦＃院挂赘?，活動后諸癥加劇，形體消瘦，腹脹腹瀉，納差，食后脹甚，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈虛無力等[4～5]，其中患者以神疲乏力，自汗易感為主要癥狀，是腫瘤患者的常見癥狀[6]，給生活和工作帶來嚴重的困擾，生活質(zhì)量也明顯下降，所以就診時以此癥狀為主訴者居多。

因此，解決與改善腫瘤患者的氣虛自汗癥狀，已成為提高生存質(zhì)量，延緩患者生存時間的重要任務(wù)，也是腫瘤患者越來越迫切的訴求。

2 郭利華教授治療腫瘤病氣虛自汗證的診療特點

導(dǎo)師郭利華認為正氣虧虛伴隨著腫瘤的各個時期，尤其是術(shù)后及放化療后的患者，所以在抗腫瘤的同時，要扶助正氣，并且腫瘤患者多有脾胃的損傷，而脾胃又為氣血的生化之源，所以補益氣血的同時兼顧健脾胃，可以增強氣血的生成及斂汗的功效。導(dǎo)師常用藥物：以補益劑中的補氣劑—四君子湯為主方：太子參、炒白術(shù)、茯苓、甘草，以益氣健脾護胃;加以黨參、黃芪、黃精、當歸、熟地黃、阿膠珠等以補氣血健脾;薏苡仁、山藥、炒白扁豆、法半夏、陳皮、木香、砂仁、炒稻芽、炒麥芽、炒神曲、炒雞內(nèi)金等以健脾和胃;倒提壺、浮小麥、糯稻根等以固表止汗;再加以抗腫瘤藥物，如：南方紅豆杉、重樓、白花蛇舌草、天龍、地龍、龍葵、石見穿、八月札等。諸法結(jié)合，相得益彰，共奏奇效。

3 病案舉隅

周某，女，53歲，職員，2017年12月27日因“左乳癌術(shù)后6月，少氣乏力伴自汗1月，加重1周”前來就診，患者訴6月前洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有黃豆大小硬結(jié)，遂于昆華醫(yī)院行雙乳MRI，結(jié)果示：（1）左乳外上象限（乳頭上方約3.6cm平面）距外側(cè)皮膚約1.0cm、距胸壁約0.3cm處低信號小信號小結(jié)節(jié)影，惡性不能除外，BI-RADS 4類，建議組織學(xué)檢查;（2）雙側(cè)乳腺小葉增生，BI-RADS 2類。乳腺彩超示：（1）左乳外上象限實性結(jié)節(jié)（0.64 cm×0.34cm），性質(zhì)待查，（BI-RADS 4a級）（建議取材活檢））;（2）雙乳乳腺增生、雙乳多條導(dǎo)管顯示像;（3）雙側(cè)腋窩多個淋巴結(jié)可見，血供不豐富。雙乳鉬靶示：雙乳未見異常X線征象。BI-RADS：（1）建議定期復(fù)查（1～2年）。后于2017年6月29日在昆華醫(yī)院行“左乳腺保乳根治術(shù)+左側(cè)前哨淋巴結(jié)活檢”，術(shù)后病檢示：（左乳包塊選旋切物）免疫組化結(jié)果支持浸潤性癌，I-II級。ER（90%+，強），PR（80%+，中等-強），HER-2（l+），Ki-67（+，約8%），P120（+），Ecad（+），P63（部分±），Calponin（-），CD10（-），CK5/6（-）。出院后又于云南省腫瘤醫(yī)院住院共行33次放療，放療方案為DT50 gy/25F，瘤床局部加量DT16 gy/8F。末次放療時間為2017年9月16日，未行化療。目前口服阿那曲唑 1# qd。1月前患者因勞累出現(xiàn)少氣乏力，精神困倦，呼吸氣短，自汗，活動后加劇，未予特殊處理。1周前上訴癥狀無明顯誘因加重，遂來本院門診就診，刻下癥見：神疲倦怠，少氣乏力，呼吸氣短，偶感心慌胸悶，面色淡白，頭暈?zāi)垦?，自汗，活動后汗出加劇，形體消瘦，腹脹腹瀉，納差，食后脹甚，無惡心嘔吐，眠尚可，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈虛無力，舌下靜脈迂曲。查體：T：36.4℃，P：82次/min，R：19次/min，Bp：98/57 mmHg。神情倦怠，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，面色少華，形體適中，扶入診室，對答切題，慢性病容。全身皮膚、黏膜無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼瞼稍浮腫，對光反射靈敏。乳突無壓痛?？诖缴n白，牙齦無紅腫，咽部無明顯充血，扁桃體不大。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，左側(cè)胸壁可見3 cm手術(shù)疤痕，愈合良好，無壓痛。雙側(cè)呼吸動度正常，雙側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，叩診呈清音，腹部未觸及明顯包塊，雙下肢無浮腫。輔助檢查：腹股溝淋巴結(jié)、甲狀腺、乳腺超聲：左乳片狀低回聲區(qū)（左側(cè)乳腺3點鐘方向距乳頭2.7 cm 見范圍約2.7 cm×0.9 cm低回聲區(qū)，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，cdfi：內(nèi)部未見明顯異常血流信號）。雙側(cè)乳腺輕度增生像改變。雙側(cè)甲狀腺未見明顯異常。雙側(cè)頜下腺，腮腺未見明顯異常。雙側(cè)頸部，鎖骨上窩，腋窩，腹股溝區(qū)未見明顯異常腫大淋巴結(jié)聲像。腹部、泌尿系、婦科超聲：左腎結(jié)石（左腎下盞區(qū)見長徑約0.5 cm強回聲，后伴聲影），子宮萎縮聲像，子宮肌瘤（ 5.4 cm×4.5 cm低回聲，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻），肝膽胰脾右腎膀胱未見明顯異常，腹膜后目前未見明顯腫大淋巴結(jié)像。中醫(yī)診斷：（1）乳積;（2）汗證。西醫(yī)診斷：（1）左乳外上象限浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后放療后，內(nèi)分泌治療中（pT1NOMO，I期）;（2）雙乳乳腺增生。導(dǎo)師郭利華教授認為證屬氣血雙虧，脾胃虛弱，氣虛自汗證。治以滋補氣血，健脾和胃，固表止汗。方選四君子湯加減，具體處方如下：太子參30 g，炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，生苡仁40 g，黨參20 g，黃芪40 g，炙黃精20 g，當歸15 g，熟地黃20 g，山藥20 g，南方紅豆杉9 g（先煎），重樓15 g，白花蛇舌草15 g，天龍2包，地龍2包，龍葵2包，石見穿2包，八月札2包、倒提壺15 g，浮小麥30 g，糯稻根30 g，法半夏15 g，陳皮15 g，木香10 g，砂仁10 g，炒稻芽30 g，炒麥芽30 g，炒神曲20 g，炒雞內(nèi)金15 g，炙甘草10 g，4劑，600 mL溫水煎服，200 mL/次，3次/日，2日/劑（南方紅豆杉先煎1小時，配方顆粒沖入湯中）。飯后溫服，囑患者禁煙酒，忌辛辣、煙熏、生冷之品，清淡飲食。

患者于2018年1月3日二診，訴少氣乏力，呼吸氣短較前好轉(zhuǎn)，心慌胸悶，頭暈?zāi)垦］^前改善，自汗減輕，納眠尚可，二便調(diào)。依原方減炒稻芽、炒麥芽，4劑，煎服法同前。

患者于2018年1月10日三診，訴神疲少氣乏力明顯改善，無心慌胸悶、頭暈?zāi)垦?，自汗明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。依二診方減黨參、糯稻根，4劑，煎服法同前，鞏固療效。后隨訪告知，上訴諸癥狀明顯減輕，恢復(fù)較好。

按：四君子湯，方出《太平惠民和劑局方》，是中醫(yī)補益方中重要的經(jīng)典補氣方，具有補氣健脾和胃之功效。導(dǎo)師郭利華教授針對腫瘤病氣虛自汗證對其進行加減化裁，增強其補益氣血，健脾和胃，固表止汗的作用。方中以四君子湯為基礎(chǔ)方，太子參、黨參、黃芪、炙黃精、當歸、熟地黃補益氣血為君藥，炒白術(shù)、茯苓、生苡仁、山藥、法半夏、陳皮、木香、砂仁、炒稻芽、炒麥芽、炒神曲、炒雞內(nèi)金、倒提壺、浮小麥、糯稻根健脾和胃止汗為臣藥，以南方紅豆杉、重樓、白花蛇舌草、天龍、地龍、龍葵、石見穿、八月札抗腫瘤藥物為佐藥，炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥為使藥。上藥相合，共奏益氣健脾和胃止汗之功效，療效較好。

4 討論

腫瘤氣虛自汗證是腫瘤患者最常見的臨床癥狀，以正氣虧虛為主因。腫瘤本身不僅會耗傷氣血，更會影響脾胃，所以

腫瘤患者常見有脾胃功能的失調(diào)。而脾胃的損傷又增加了氣血的不足，尤其是手術(shù)及放化療后，大大的消耗氣血，加劇脾胃的損傷，則氣血更加生化無源。而氣血的虧虛，會直接影響津液的固攝，出現(xiàn)大量汗出的現(xiàn)象。所以郭利華教授以“益氣健脾止汗法”為治則，以補益氣血，健脾和胃，固表止汗，從而提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，減輕腫瘤患者癥狀，延長生存期。

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（收稿日期：2018-07-23）