羅琳 普天強(qiáng)

摘要：目的 比較三點(diǎn)一線針法治療坐骨神經(jīng)痛的臨床療效差異，探索坐骨神經(jīng)痛的較佳治療方法。方法 將124例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組62例。治療組以三點(diǎn)一線針法治療;針刺取穴以應(yīng)病變椎體棘突旁、臀部、大腿后側(cè)（腘純肌）壓痛點(diǎn)或肌緊張點(diǎn)（即三點(diǎn)）。配穴：下肢后正中疼痛配以委中、承山、昆侖等，下肢小腿外側(cè)疼痛配陽陵泉、懸鐘、丘墟，內(nèi)側(cè)疼痛加陰陵泉、三陰交、太溪，每日2次，每周治療6天，休息1天，共治療6周;對照組以塞來昔布膠囊口服，每次0.2，每天2次，連續(xù)使用6周。治療2個(gè)周后觀察療效，觀察兩組治療前后疼痛程度評分（VAS），并比較2組療效。結(jié)果 治療組痊愈率85.5%，優(yōu)于對照組 51.6%;治療組總有效率100%，亦優(yōu)于對照組91.9%;2組VAS評分均較治療前明顯改善，治療組治療后評分較對照組改善更明顯（均P<0.01）。結(jié)論 三點(diǎn)一線針法治療坐骨神經(jīng)痛療效較好。

關(guān)鍵詞：三點(diǎn)一線針法;坐骨神經(jīng)痛;塞來昔布膠囊

中圖分類號：R745.4+2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）07-0056-04

坐骨神經(jīng)痛是沿著坐骨神經(jīng)徑路及其分布區(qū)域內(nèi)以疼痛為主的綜合征。坐骨神經(jīng)發(fā)自骶叢，由L4-S3神經(jīng)根組成，是全身最長最粗的神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆后分布于整個(gè)下肢[1]。其按病損可分為根性和干性。多發(fā)生于單側(cè)，以男性青壯年多見。坐骨神經(jīng)痛，病因復(fù)雜多樣，且可反復(fù)發(fā)作，己然成為現(xiàn)代人的常見病、多發(fā)病，該病纏綿難愈，給病患帶來巨大的身心困擾。“三點(diǎn)一線針法”是普天強(qiáng)主任經(jīng)過20多年臨床探索，歸納總結(jié)的治療坐骨神經(jīng)痛的方法。筆者自2015年11月～2017年3月采用“三點(diǎn)一線針法”治療坐骨神經(jīng)痛患者124例，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 124例（不含脫落5例，其中不能堅(jiān)持針灸治療者2例;未按要療程治療，中途退出者2例;轉(zhuǎn)院治療者1例）均為我科住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（三點(diǎn)一線針法），對照組（藥物組），每組各62例。各組患者在性別、年齡、病程、治療前評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]：①沿著坐骨神經(jīng)所走行的部位上有自發(fā)性、放射性疼痛或在臀部、腘窩、腓骨、外踝等處有壓痛點(diǎn)，咳嗽、噴嚏、負(fù)力、大便時(shí)疼痛加重;②最具有診斷價(jià)值的陽性體征是坐骨神經(jīng)牽拉性疼痛，干性坐骨神經(jīng)痛主要為直腿抬高試驗(yàn)陽性，根性坐骨神經(jīng)痛主要為彎腰（拾物）試驗(yàn)陽性;③跟腱反射減弱或消失，足背及小腿外側(cè)輕度感覺障礙，或患側(cè)臀肌松弛，皺襞低，小腿肌肉輕度萎縮等;④年齡18～75歲者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲;③同意使用針刺及塞來昔布膠囊治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一者，不能納入本試驗(yàn)：①年齡≤18周歲或、≥75周歲患者;②脊柱外科手術(shù)史;②嚴(yán)重脊柱創(chuàng)傷史;③影像學(xué)所見有脊椎滑脫、隱性脊柱裂、脊柱骨質(zhì)腫瘤、結(jié)核、布魯氏菌病、骨質(zhì)疏松等患者;④伴隨嚴(yán)重高血壓、糖尿病、慢性肝腎功能不全等疾病;以及合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管、造血、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)臟疾病或精神病患者以及伴有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病，或生活不能自理，或自控能力差者;⑤妊娠期及哺乳期婦女;⑥馬尾神經(jīng)癥狀者。髓核突出嚴(yán)重壓迫硬膜囊較重時(shí)，即馬尾神經(jīng)受損可出現(xiàn)大小便異常及性功能障礙;⑦有其他自身免疫性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病和急、慢性感染者及肝腎功能異常者;⑧懼怕使用針灸及藥物治療或不合作的患者;⑨不愿加入本試驗(yàn)者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②受試者依從性差，自行退出試驗(yàn)者;③試驗(yàn)中使用其他禁止的治療方法（如脫水劑、激素類藥物）者，或自行更換治療方法者;④發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥而被中止試驗(yàn)者。

1.6 中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件不宜繼續(xù)參加者;②受試者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化，需采取緊急措施者;③受試者中途提出退出試驗(yàn);④患者不合作。

1.7 治療方法

1.7.1 治療組（“三點(diǎn)一線”針法組） 針刺治療取穴：主穴為“三點(diǎn)”即相應(yīng)病變椎體棘突旁、臀部、大腿后側(cè)（腘純?。和袋c(diǎn)或肌緊張點(diǎn)。配穴：下肢正中疼痛配以委中、承山、昆侖等，下肢小腿外側(cè)疼痛配陽陵泉、懸鐘、丘墟，內(nèi)側(cè)疼痛加陰陵泉、三陰交、太溪。方法：患者俯臥，在腹部正對病變腰椎處墊一高約10～20 cm棉花枕頭（根據(jù)患者情況進(jìn)行合適調(diào)整），囑患者全身放松;所有針刺點(diǎn)常規(guī)消毒，腰部采用0.25 mm×50 mm一次性針灸針，與皮膚呈60°～80°角斜刺快速向脊柱方向進(jìn)針，進(jìn)針后施以小幅中頻提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣以患者有麻或向臀部及下肢放射的感覺為佳;臀部壓痛點(diǎn)，采用0.25 mm×75 mm一次性針灸針，指押式快速進(jìn)針，進(jìn)針后施以小幅中頻提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣以患者有麻或向下放射的感覺為佳;大腿后側(cè)壓痛點(diǎn)，采用0.25 mm×75 mm一次性針灸針，指押式快速進(jìn)針，進(jìn)針后施以小幅中頻提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣以患者有麻或向下放射的感覺為佳;其余穴位行常規(guī)針刺;所有穴位得氣后留針20 min，每隔5 min行針1次，提插的幅度在2～5 mm 之間，捻轉(zhuǎn)的幅度在30°～90°之間，頻率在60～90次/min之間;手法以輕柔、患者能忍受為度，應(yīng)避免大幅度提插捻轉(zhuǎn)，以免損傷神經(jīng)及血管。每日2次，每周治療6 d，休息1 d;共治療6周。

1.7.2 對照組（藥物組） 口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字，J20140072，規(guī)格：0.2/粒），每次0.2，每天2次，連續(xù)使用6周。

1.8 療效觀察 觀察指標(biāo)與方法：采用《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[3]目測類比評分法（VAS）評價(jià)疼痛程度。方法為在紙上畫10cm長的直線，按“mm”分度，直線左端為“0”表示“無痛”，右端為“10”表示“極痛”。首先，向受檢者說明檢查方法與線段的含義，示范并教會患者使用。讓患者目測后，用鉛筆在該直線上劃定出某一點(diǎn)，表示其疼痛程度;醫(yī)師測定該點(diǎn)與直線左端“0”點(diǎn)之間的距離并如實(shí)記錄。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，痊愈：癥狀和體征完全消失，行動自如能恢復(fù)正常工作，能行走2千米以上;顯效：體征基本消失，活動不受限，僅感疼痛或不適，但不影響日常起居，功能基本正常;好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，活動輕度受限;無效：治療后癥狀、體征、功能無明顯改善者。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同一標(biāo)本治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用2組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 2組坐骨神經(jīng)痛患者治療前后VAS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較（x±s）

注：與本組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，*P<0.05

2.2 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較n（%）

注：與對照組比較，*P<0.01

3 討論

坐骨神經(jīng)（sciatica）是人體中最長的神經(jīng)，由L4～S3的脊神經(jīng)從椎間孔經(jīng)多裂肌穿出，前支組成坐骨神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，在臀大?。ɡ鏍罴。┥蠲嫜卮笸群髠?cè)（腘純?。┫滦羞_(dá)腘窩，在胭窩上角附近分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配大腿后側(cè)和小腿肌群，并傳遞小腿與足部的皮膚感覺。當(dāng)坐骨神經(jīng)受到某種因素刺激，產(chǎn)生疼痛叫坐骨神經(jīng)痛，可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛也稱為坐骨神經(jīng)炎，為感染或中毒等原因損害坐骨神經(jīng)引起，多因受涼、感冒等后病原體或毒素經(jīng)血液播散而致坐骨神經(jīng)的間質(zhì)性炎癥而疼痛;繼發(fā)性者臨床多見，是因坐骨神經(jīng)通路受病變的壓迫或刺激所致。根據(jù)發(fā)病部位可分為根性、叢性和干性。根性坐骨神經(jīng)痛病變主要在椎管內(nèi)以及脊椎，如腰椎間盤突出、椎管內(nèi)占位性病變及粘連等;叢性、干性坐骨神經(jīng)痛的病變主要在椎管外。當(dāng)神經(jīng)受到壓迫或刺激后，周圍產(chǎn)生充血、水腫、炎癥、缺血、變性、壞死，釋放出內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)，如緩激肽、血清素、組胺、前列腺素、白三烯等;或退變組織中的炎癥物質(zhì)，如腫瘤壞死因子、乳酸、IgA、自由基等均有刺激炎性反應(yīng)的致病作用，引起該處細(xì)胞膜處于對刺激的超敏狀態(tài)，產(chǎn)生自發(fā)性重復(fù)放電，引起神經(jīng)持續(xù)性疼痛。Mur-phy和Rothman等提出正常神經(jīng)受壓時(shí)并無疼痛產(chǎn)生，只是在有著炎癥的神經(jīng)根受壓時(shí)才會產(chǎn)生疼痛;故此期治療的關(guān)鍵是控制無菌性炎癥，減輕水腫，改善局部血液循環(huán)[4]。環(huán)氧合酶-2（cox-2）是啟動炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵酶，局部炎性因子作用下則可以引發(fā)炎性反應(yīng)，誘發(fā)疼痛感;塞來昔布作為選擇性cox-2抑制劑，阻斷炎性前列腺素類物質(zhì)的合成和聚集，進(jìn)而減輕炎性反應(yīng)和水腫、疼痛，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，進(jìn)而改善治療效果。臨床研究表明：塞來昔布具有良好的鎮(zhèn)痛效果[5-8]。目前被廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性疼痛的對癥治療。

坐骨神經(jīng)痛屬中醫(yī)“痹癥”、“腰腿痛”、“腿股風(fēng)”、“坐臀風(fēng)”病范疇，《內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)寒濕三氣雜至和而為痹也[9]”，又云“邪之所湊，其氣必虛[9]”?？梢娖洳C(jī)總因正氣不足，感受風(fēng)寒濕熱之邪，或跌撲閃挫，以致經(jīng)絡(luò)受損，氣血阻滯，不通則痛。病久則筋肉失養(yǎng)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臀肌、大腿肌輕度萎縮，麻木，冷痛或灼熱等感覺[10]。

目前治療坐骨神經(jīng)痛的方法很多，通常以松解壓迫坐骨神經(jīng)周圍的各種組織（包括無菌性炎癥、周圍水腫等病理因素）為目的，目前采用針刺、牽引、針刀及手術(shù)治療較為常見。但由于針刀及手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而牽引對于一些患者療效欠佳，甚至?xí)又靥弁矗驶颊吒敢饨邮茚槾讨委焄11]?，F(xiàn)代研究表明，針刺能改善患者痛閾和耐受痛閾[12]。趙氏[13]報(bào)道通過針刺觀察和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：針灸治療的效果很好，針刺具有總體調(diào)節(jié)的作用。針刺能調(diào)節(jié)血液中5-HT、ACH、β-EP、PGE2、PGE2α、cAPM、cGPM濃度，減低血液黏稠度，改善肢體血液循環(huán)，提高機(jī)體痛閾。另有研究已證實(shí)，針刺不僅能提高患者痛閾。還能通過調(diào)控COX-2、IL-1β表達(dá)消除水腫、促進(jìn)損傷組織的炎癥吸收，減輕對神經(jīng)的壓迫，修復(fù)神經(jīng)損傷[14-16]?？梢娽槾讨委熥巧窠?jīng)痛療效肯定。然而有文獻(xiàn)表明：針刺治療坐骨神經(jīng)痛的取穴組方繁紛復(fù)雜，這與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的“個(gè)體化”治療有關(guān)，但已表明：經(jīng)驗(yàn)取穴仍然主導(dǎo)著針灸臨床實(shí)踐活動[17]。大量文獻(xiàn)同樣表明針刺治療坐骨神經(jīng)痛手法眾多，往往需要特別操作及經(jīng)驗(yàn)傳承，缺乏規(guī)范及統(tǒng)一，臨床療效標(biāo)準(zhǔn)各異，初學(xué)者難以掌握，不利于循證治療的推廣。廣大基層工作者工作繁忙、知識結(jié)構(gòu)差異大、工作條件艱苦，不大可能查閱資料后在確定治療方案。因此需要一種療效穩(wěn)定、取穴簡便、操作簡單的方法，以利于基層。

綜上所述，坐骨神經(jīng)痛除原發(fā)坐骨神經(jīng)炎外，以椎間盤突出引起疼痛為主，目前臨床各種非手術(shù)治療均能減輕甚至消除神經(jīng)疼痛，然而不論哪種方法，均無直接證據(jù)特別是影像資料表明：臨床癥狀減輕或消失后突出的腰椎間盤回納復(fù)位，因此坐骨神經(jīng)痛的治療不以椎間盤的回納復(fù)位為治療目的，而是以減輕或消除臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)勞動能力為理想目的。吾師通過多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛患者，腰部、臀部、下肢有肌肉痙攣或緊張，考慮是神經(jīng)受到刺激，反射性引起神經(jīng)通路局部組織病變、肌肉血管痙攣導(dǎo)致坐骨神經(jīng)營養(yǎng)血管缺血，產(chǎn)生疼痛;致炎因子的刺激坐骨神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。在腰部主要是橫突間肌、回旋肌、多裂肌、半棘肌因各種原因受損，引起痙攣、產(chǎn)生炎癥水腫，影響坐骨神經(jīng)本身及其營養(yǎng)血管，產(chǎn)生疼痛;在臀部當(dāng)梨狀肌因外傷、運(yùn)動等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮時(shí)，可引起坐骨神經(jīng)出口更狹窄，壓迫坐骨神經(jīng)及其營養(yǎng)血管，致局部循環(huán)障礙及淤血、水腫等也可引起坐骨神經(jīng)痛[18];而大腿后側(cè)腘純肌、小腿腓腸肌病變，產(chǎn)生炎性物質(zhì)，局部肌肉及血管痙攣，致局部循環(huán)障礙，引起坐骨神經(jīng)缺血或致炎因子刺激坐骨神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。因此只要能解除上述致病原因的治療方法均可減輕坐骨神經(jīng)痛。而腰部多裂肌、臀部梨狀肌、大腿后側(cè)腘純肌是治療坐骨神經(jīng)痛的三個(gè)關(guān)鍵部位。

內(nèi)經(jīng)云：“膀胱足太陽之脈：……從腰中下挾脊，貫臀，入腘中”[19]，可見腰部臀部大腿均有膀胱經(jīng)經(jīng)過。有研究表明，針刺治療坐骨神經(jīng)痛的常用穴位均分布在與坐骨神經(jīng)相同或相近的節(jié)段支配區(qū)內(nèi)[17]。而局部穴位和經(jīng)脈所過，主治所及的穴位是取穴的重點(diǎn)[20]。針刺穴位與調(diào)節(jié)對象處于相同或相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)時(shí)能夠獲得更好的療效[17]。蔡氏認(rèn)為直接刺激患者坐骨神經(jīng)根干可使坐骨神經(jīng)周圍的血管擴(kuò)張，炎性滲出及水腫得到改善，黏連得到松解，并能使急性坐骨神經(jīng)痛患者血清C-反應(yīng)蛋白下降，炎性得到控制后疼痛迅速緩解[21-22]。邱氏認(rèn)為針刺坐骨神經(jīng)干相對于常規(guī)針刺療法療效更佳，通常進(jìn)行坐骨神經(jīng)干強(qiáng)刺激時(shí)患者自訴產(chǎn)生觸電感后即可疼痛頓失[23]。朱氏認(rèn)為坐骨神經(jīng)的生理解剖走向與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中的足太陽經(jīng)和足少陽經(jīng)在下肢循行基本吻合[24]。

三點(diǎn)一線針法，以相應(yīng)病變椎體棘突旁、臀部、大腿后側(cè)（腘純肌）壓痛點(diǎn)或肌緊張點(diǎn)為主穴。既是在膀胱經(jīng)及膽經(jīng)循行路線上，又是在坐骨神經(jīng)解剖體表投影附近，處于調(diào)節(jié)區(qū)域內(nèi)，針刺可直達(dá)病所，迅速建立神經(jīng)反射通路，調(diào)節(jié)大腦中樞產(chǎn)生內(nèi)啡肽及各種抗炎物質(zhì)，是一種中西醫(yī)結(jié)合的取穴方法;其中病變椎體棘突旁壓痛點(diǎn)或肌緊張點(diǎn)為腰部肌肉、筋膜痙攣所致，為坐骨神經(jīng)穿行處，針刺該處可以松解多裂肌等腰部肌肉的痙攣，促進(jìn)局部組織炎癥水腫的消失，解除多裂肌等腰部肌肉對神經(jīng)、血管的刺激和壓迫;臀部附近為坐骨神經(jīng)干，而梨狀肌為坐骨神經(jīng)出口及狹窄點(diǎn)，針刺該處壓痛點(diǎn)或肌緊張點(diǎn)可解痙鎮(zhèn)痛、松解梨狀肌痙攣、消除水腫，解除梨狀肌對神經(jīng)血管的壓迫;而針刺腘純肌處肌肉壓痛點(diǎn)或肌緊張點(diǎn)，可松解痙攣、解除對坐骨神經(jīng)的影響因素，迅速緩解疼痛。

綜上所述，針灸以其疏經(jīng)通絡(luò)之功，可達(dá)抗炎鎮(zhèn)痛之效，針灸之要，貴在調(diào)神，調(diào)神守氣是治療起效的關(guān)鍵;針刺治療過程中，醫(yī)者手法和患者體位均可影響療效，病人體位放松，肌筋舒展，易于激發(fā)經(jīng)氣，提高療效。三點(diǎn)一線針法，患者以俯臥位，腹部墊薄枕，能使患者肌筋舒展，椎間隙拉開，加之快速進(jìn)針并施以小幅中頻提插捻轉(zhuǎn)手法，能達(dá)到更好的良性刺激效應(yīng)，使大腦對機(jī)體產(chǎn)生正向調(diào)劑，減輕致炎因子對機(jī)體的刺激，故精神內(nèi)守，神寂痛除。

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（收稿日期：2018-03-01）