李學(xué)松，洪 鵬，丁光璞，李子奡，周利群

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國(guó)家泌尿男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034)

1 概 述

上尿路尿路上皮癌是一種發(fā)病率相對(duì)較低的泌尿系腫瘤，約占尿路上皮癌患者的5%～7%[1-2]。開(kāi)放腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是上尿路尿路上皮癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨著技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)逐步運(yùn)用到泌尿外科手術(shù)。CLAYMAN等[4]于1991年首次報(bào)道腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，此后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)越來(lái)越多地運(yùn)用于上尿路尿路上皮癌的治療。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)在腫瘤學(xué)治療上療效相似，但具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后住院日短等優(yōu)點(diǎn)[5-9]。近年來(lái)機(jī)器人技術(shù)也逐步運(yùn)用于泌尿外科手術(shù)，但由于機(jī)器人手術(shù)花費(fèi)較多，目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展仍受到一定限制?？傮w上，腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)是目前治療上尿路尿路上皮癌的首選手術(shù)方式。

傳統(tǒng)的腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)多分兩步進(jìn)行，先經(jīng)腹膜后切除腎臟，再翻轉(zhuǎn)患者體位，并經(jīng)下腹部切口行輸尿管末端袖狀切除。近年來(lái)，本中心在國(guó)內(nèi)率先提出完全腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，可以避免術(shù)中體位翻轉(zhuǎn)、重復(fù)消毒，并保證手術(shù)的微創(chuàng)性、同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間[10]。在經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)中，我們通過(guò)增加Trocar及改變Trocar位置，實(shí)現(xiàn)無(wú)需體位轉(zhuǎn)變且完全腔鏡下的腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，使用腔鏡用切割縫合器對(duì)腎蒂及輸尿管末端進(jìn)行處理可以進(jìn)一步增加手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時(shí)間。此外，本中心近年來(lái)還創(chuàng)新性地應(yīng)用一種定制的大夾力哈巴狗鉗對(duì)輸尿管末端進(jìn)行處理，該技術(shù)已被國(guó)際認(rèn)可[11]。本文將介紹本中心常規(guī)的經(jīng)腹腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)術(shù)式，并總結(jié)關(guān)鍵技術(shù)。

2 經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)的手術(shù)步驟

全身麻醉后，患者取健側(cè)45°～60°斜臥位(以左側(cè)為患側(cè)舉例)，于左側(cè)第12肋下緣0.5 cm左鎖骨中線上行小切口，Veress法置入氣腹針，建立氣腹，氣腹壓維持在14 mmHg。于臍上3 cm左側(cè)腹直肌外緣置入12 mm Trocar引入腹腔鏡。2個(gè)12 mm術(shù)者操作Trocar于監(jiān)視下分別放置在臍下3 cm左側(cè)腹直肌外緣及臍和左側(cè)髂前上棘連線中外1/3點(diǎn)處。1個(gè)5 mm助手操作Trocar放置于氣腹針處。若病變?cè)谟覀?cè)，則Trocar位置對(duì)稱放置。

先于降結(jié)腸外側(cè)切開(kāi)腹膜，充分游離腎臟，挑起腎下極，沿性腺靜脈找到腎靜脈，充分游離顯露腎動(dòng)靜脈，用腔鏡用切割縫合器分別離斷腎動(dòng)脈和腎靜脈。后于下腹正中置入1個(gè)12 mm Trocar，調(diào)整Trocar布局，向下游離輸尿管至輸尿管膀胱開(kāi)口。對(duì)于腫瘤所在輸尿管節(jié)段，為避免上端含腫瘤的尿液外溢，常使用Hem-o-lock夾于腫瘤遠(yuǎn)端夾閉輸尿管。繼續(xù)游離輸尿管至膀胱壁肌層，通過(guò)鈍性及銳性分離方式相結(jié)合將輸尿管與膀胱壁結(jié)構(gòu)分離，再向近端牽拉輸尿管，將輸尿管開(kāi)口及部分膀胱壁拉出膀胱輪廓外，從而用腔鏡用切割縫合器行輸尿管袖狀切除(參見(jiàn)視頻1)，或者使用本中心定制的大夾力哈巴狗鉗鉗夾膨大膀胱壁，用Hem-o-lock夾閉近端輸尿管，之后于哈巴狗鉗靠Hem-o-lock側(cè)上緣剪斷膀胱壁，行袖狀切除，用倒刺線或可吸收線行縫合，收線時(shí)同步撤出哈巴狗鉗，在關(guān)閉膀胱裂口同時(shí)尿液不外漏，減少腫瘤種植(圖1，并參見(jiàn)視頻2)。

圖1使用本中心定制的大夾力哈巴狗鉗處理輸尿管末端

A.輸尿管膀胱連接部呈現(xiàn)膨大的錐樣結(jié)構(gòu)；B.使用定制的大夾力哈巴狗鉗鉗夾膨大的膀胱壁; C.輸尿管袖狀切除; D.使用倒刺線或可吸收線行膀胱縫合，收線時(shí)同步撤出哈巴狗鉗。

將切下的腎臟及輸尿管裝入標(biāo)本袋，通過(guò)下腹部約5 cm切口取出標(biāo)本，沖洗術(shù)區(qū)，觀察創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，留置F20引流管，縫合切口。

3 關(guān)鍵技術(shù)總結(jié)

3.1腎及近端輸尿管的處理

3.1.1腎蒂的顯露技術(shù) 經(jīng)腹腔途徑處理腎蒂時(shí)首先顯露的多為腎靜脈，腎動(dòng)脈常位于腎靜脈上后方，腎動(dòng)脈的安全顯露需要一定技巧。顯露腎蒂后，先結(jié)扎腎動(dòng)脈，再處理腎靜脈。我們?cè)诩韧I蒂血管的顯露和處理中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①處理腎蒂前可將患者手術(shù)床進(jìn)行調(diào)整，使患者呈60°～70°半斜臥位，從而利用重力減少腸管對(duì)手術(shù)區(qū)域干擾，改善腎蒂顯露。②以性腺血管為解剖標(biāo)志，向上游離顯露下腔靜脈(右側(cè))和腎靜脈(左側(cè))。其中，右側(cè)性腺血管可以保留，而左側(cè)性腺血管需要切斷。使用Hem-o-lock夾處理性腺血管時(shí)，應(yīng)在距離左腎靜脈至少0.5 cm處夾閉，避免Hem-o-lock夾干擾后續(xù)腎靜脈的處理。③游離腎臟下極，讓助手用無(wú)創(chuàng)腔鏡鉗夾住定制紗布卷后將腎臟下極挑起，呈帳篷樣結(jié)構(gòu)，帳篷的頂點(diǎn)即為腎下極及輸尿管，沿性腺血管水平繼續(xù)向上向下擴(kuò)大帳篷結(jié)構(gòu)，借助30°窺鏡從腎臟下方及背側(cè)方向觀察腎蒂。④腎動(dòng)脈位于腎靜脈上方者，可先游離腎臟上極，從腎靜脈上緣直接游離顯露腎動(dòng)脈。

3.1.2腎蒂的處理方法 腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)中腎動(dòng)脈及腎靜脈的處理通常采用Hem-o-lock夾或者腔鏡用切割縫合器。Hem-o-lock夾花費(fèi)相對(duì)較低，但需將血管充分游離，同時(shí)只有帶鎖部分跨過(guò)血管才能保證完全夾閉。腔鏡用切割縫合器處理腎蒂時(shí)不需將血管充分游離，血管的夾閉和切斷可分兩步進(jìn)行，術(shù)中可多次進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于粗大的血管安全性更好[12]。作者采用腔鏡用切割縫合器進(jìn)行腎動(dòng)、靜脈的分別切斷。先用腔鏡用切割縫合器切斷腎動(dòng)脈，之后再對(duì)腎靜脈進(jìn)行處理。處理腎靜脈時(shí)，先將腎靜脈上緣進(jìn)行游離，以免插入切割縫合器時(shí)產(chǎn)生撕裂。

3.1.3輸尿管游離的要點(diǎn) 輸尿管的游離過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：①性腺血管應(yīng)該在接近髂血管或者更低的位置切斷，以免干擾輸尿管向下游離。②輸尿管游離過(guò)程避免暴力撕扯，可對(duì)患者體位進(jìn)行調(diào)整，如頭側(cè)降低，體位由60°變成45°，從而增加術(shù)者舒適度。③輸尿管近膀胱入口處，血供會(huì)相對(duì)增多，尤其在輸尿管與膀胱連接部的外側(cè)壁，此處常常會(huì)有較大的血管。可使用雙極電凝或者超聲刀慢檔切斷，避免出血，影響視野。

3.2輸尿管末端處理及袖狀開(kāi)口切除處理輸尿管末端及袖狀開(kāi)口切除時(shí)，需遵循“完整切除，無(wú)瘤原則”。為達(dá)到完整切除，作者認(rèn)為，膀胱壁切除范圍應(yīng)該至少包括輸尿管口周?chē)? cm左右的黏膜。無(wú)瘤原則指術(shù)中膀胱及輸尿管內(nèi)的尿液不漏至傷口區(qū)域。此外，用標(biāo)本袋套取標(biāo)本也是無(wú)瘤原則的體現(xiàn)。目前，輸尿管末端的處理方式很多，包括經(jīng)膀胱內(nèi)處理、經(jīng)膀胱外處理、及內(nèi)鏡處理等各種方式。這些術(shù)式難易程度不同，各有優(yōu)勢(shì)[6,13-16]。本中心采用經(jīng)膀胱外途徑，利用腔鏡用切割縫合器或定制的哈巴狗鉗對(duì)輸尿管末端進(jìn)行處理。YOSHINO等[17]曾于2003年報(bào)道了腔鏡用切割縫合器于完全腹膜后鏡下處理輸尿管末端的術(shù)式及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。LIU等[11]于2016年首次報(bào)道了本中心定制的哈巴狗鉗處理輸尿管末端技術(shù)的早期經(jīng)驗(yàn)。

輸尿管末端處理及袖狀開(kāi)口切除過(guò)程中應(yīng)注意以下技術(shù)要點(diǎn)：①腹腔鏡下充分游離輸尿管末端，顯露輸尿管膀胱連接處及部分膀胱壁，當(dāng)輸尿管由細(xì)變粗后，進(jìn)一步向膀胱遠(yuǎn)端游離至少2 cm，從而保證完整的袖狀切除。②使用腔鏡用切割縫合器完成膀胱袖狀切除，完整切除輸尿管周?chē)? cm膀胱壁，且切除的標(biāo)本需在術(shù)中行臺(tái)下剖開(kāi)，檢查袖狀切口是否達(dá)到要求。③若在切口一端存在不完全切斷情況，則用Hem-o-lock夾鉗夾或進(jìn)行縫合處理。④定制的大夾力哈巴狗鉗處理輸尿管末端時(shí)，需結(jié)合Hem-o-lock夾進(jìn)行膀胱袖狀開(kāi)口切除，防止尿液滲漏。當(dāng)用倒刺線或可吸收線進(jìn)行膀胱切口雙層縫合時(shí)，需保持哈巴狗鉗不動(dòng)，而收線時(shí)需同時(shí)撤出哈巴狗鉗。

3.3特殊手術(shù)技巧的運(yùn)用

3.3.1自制紗布卷 自制紗布卷是一種本中心廣泛運(yùn)用于腹腔鏡上尿路手術(shù)的簡(jiǎn)易器械。在經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)中運(yùn)用較廣。自制紗布卷可吸收術(shù)區(qū)少量滲液，維持術(shù)野清晰。同時(shí)，可用于術(shù)中的鈍性分離。如在游離腎臟時(shí)，使用自制紗布卷可將結(jié)腸、胰腺、脾臟推開(kāi)，提高腎臟周?chē)@露效果。在顯露腎蒂時(shí)，可用其挑起游離的輸尿管和腎臟下極，方便腎蒂顯露。

3.3.2腔鏡用切割縫合器 MCDOUGALL等[18]于1995年首次報(bào)道腔鏡用切割縫合器用于處理輸尿管末端。隨后，腔鏡用切割縫合器越來(lái)越多的用于輸尿管的處理。本中心手術(shù)中采用頭端可彎腔鏡用切割縫合器，其可靈活進(jìn)行腎動(dòng)靜脈處理，不需將血管進(jìn)行徹底游離顯露，明顯降低手術(shù)難度。此外，在袖狀切除過(guò)程中，該切割縫合器可保證夾閉膀胱肌層，防止尿液外溢，避免切口種植。

3.3.3定制的哈巴狗鉗 定制的大夾力哈巴狗鉗是由作者設(shè)計(jì)的一種手術(shù)器械。其閉合力較普通的動(dòng)脈鉗大，可提供約7～9牛頓的力量，保證斷端的完整閉合。同時(shí)，其鉗夾面具有較大的弧度，可完全貼合輸尿管末端錐形結(jié)構(gòu)的基底線，保證膀胱袖狀部分完整切除。通過(guò)末端使用定制的哈巴狗鉗進(jìn)行處理，可實(shí)現(xiàn)腹腔鏡下模擬開(kāi)放手術(shù)使用組織鉗鉗夾的方法，并可減少GIA釘或Hem-o-lock夾的殘留，從而減少術(shù)后膀胱內(nèi)結(jié)石形成的可能。根據(jù)本中心的治療經(jīng)驗(yàn)，該技術(shù)是一項(xiàng)安全有效、操作簡(jiǎn)便的技術(shù)。

4 結(jié) 語(yǔ)

經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)是治療上尿路尿路上皮癌的重要術(shù)式。本中心所采用的兩種輸尿管末端處理技術(shù)都有各自的優(yōu)點(diǎn)，均安全有效，并成為作者所在手術(shù)團(tuán)隊(duì)的常規(guī)術(shù)式，有一定的臨床推廣運(yùn)用價(jià)值。

附手術(shù)光盤(pán)

視頻1.經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，使用腔鏡用切割縫合器行輸尿管袖狀切除。

視頻2.使用本中心定制的大夾力哈巴狗鉗及Hemolock夾行輸尿管袖狀切除。