周潔宏 周潔 馬步云 何玉霜

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

近年來，全球甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，這可能與人們對健康重視程度以及檢查手段的提高有一定關(guān)系。超聲是甲狀腺疾病診斷的主要影像學(xué)方法，許多醫(yī)院的甲狀腺超聲檢查量增長迅速，也存在亞專業(yè)超聲醫(yī)生缺乏和檢查質(zhì)量有待提高等問題。同時甲狀腺新技術(shù)，例如彈性成像(EUS)、超聲造影(CEUS)和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(FNAB)等，雖然能提高診斷的準(zhǔn)確性，但是費用和侵入性操作等問題，不能成為常規(guī)檢查手段。如何將這些新技術(shù)合理的、規(guī)范的應(yīng)用到臨床，給患者提供高效、準(zhǔn)確和快捷的就診體驗，是超聲工作人員有待解決的難題。我科從2016年1月～12月開展甲狀腺惡性腫瘤綠色就診通道，即將超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級[1-2]為3B級及以上的患者，進(jìn)行甲狀腺超聲專科檢查及FNAB。期望通過甲狀腺惡性腫瘤綠色通道的建立，改進(jìn)甲狀腺疾病的就診流程，減少不必要穿刺，提高惡性腫瘤的檢出，增加患者的就診滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～12月，對我院10787例門診患者進(jìn)行甲狀腺超聲篩查，將篩查出TI-RADS分級為3B級及其以上的509例患者納入綠色就診通道，通過?？圃u估對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行二次超聲分級，對3B級及其以上的501例患者進(jìn)行FNAB。其中男性99例，女性402例，年齡17～78歲，平均(42±7.8)歲。選取同期進(jìn)行FNAB的507例患者作為對照組(非綠色就診通道)，其中男性102例，女性405例，年齡13～78歲，平均(42±7.0)歲。

1.2 儀器與方法 常規(guī)和CEUS儀器采用Philips IU22，探頭頻率為10 MHz和7.5 MHz，EUS儀器采用HITACHI Hi VISION Preirus，探頭頻率為5～13 MHz。對納入綠色就診通道的患者進(jìn)行?？圃u估，包括常規(guī)超聲、EUS和CEUS等，評估甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、與被膜的關(guān)系、硬度、增強模式以及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等。甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺，選用10ml注射器針筒(BD公司)及配套的21G針頭，在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行抽吸，抽吸樣本立即進(jìn)行涂片，剩余樣本制作液基或細(xì)胞塊。

1.3 病理檢查診斷 采用Bethesda[3]細(xì)胞病理報告系統(tǒng)(TBSRTC)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，其結(jié)果分為Ⅰ～Ⅵ類，分別為標(biāo)本不能診斷(nondiagnostic)、良性病變(benign)、意義不明確的細(xì)胞不典型病變/濾泡性病變(follicular lesion of undetermined significance)、濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤(follicular neoplasiam)、可疑惡性腫瘤(suspicious for malignancy)和惡性腫瘤(malignant)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，變量資料采用Fisher-Exact分析處理。兩組數(shù)據(jù)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，3組數(shù)據(jù)比較，P<0.0125為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FNAB的等待時間 501例綠色通道患者接受FNAB的平均時間約為3d，507例非綠色通道患者接受FNAB的平均時間約為35d。

2.2 TBSRTC結(jié)果及診斷效能 10787甲狀腺超聲篩查患者中，篩查出509例TI-RADS分級為3B級及其以上的有惡性腫瘤風(fēng)險的患者，占總數(shù)的4.7%。509例患者經(jīng)過?？圃u估后，8例患者二次TI-RADS分級降為3B級以下，選擇隨訪觀察，其余501例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FNAB，見表1、2。

表1 綠色就診通道和非綠色就診通道的TBSRTC結(jié)果 [n(×10-2)] Table 1 The different TBSRTC result of greenway and non-greenway

表2綠色就診通道和非綠色就診通道TBSRTC的診斷效能[n(×10-2)]

Table2ThedifferentTBSRTCdiagnosticefficiencyofgreenwayandnon-greenway

項目綠色通道(n=501)非綠色通道(n=507)PTBSRTC*<0.01 無效診斷11(2.1)81(15.9) 有效診斷490(97.9)426(84.1)TBSRTC#<0.01 不能診斷77(15.4)184(36.3) 良性診斷25(5.0)96(18.9) 惡性診斷360(79.6)227(44.8)

3 討論

近年來，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈上升的趨勢，其中以甲狀腺結(jié)節(jié)最為常見。甲狀腺結(jié)節(jié)中，多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤樣結(jié)節(jié)和腺瘤等良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)的比例約為5%[4-5]。鑒別結(jié)節(jié)的良惡性是甲狀腺疾病臨床診治的一個重要環(huán)節(jié)，篩查出惡性結(jié)節(jié)的同時，也可以減少良性結(jié)節(jié)的穿刺和手術(shù)。超聲是甲狀腺疾病診斷的主要影像學(xué)檢查，也是諸多指南所推薦的甲狀腺術(shù)前評估方法，盡管存在是否需要進(jìn)行早期診斷的爭議，但是早期發(fā)現(xiàn)和診斷甲狀腺惡性腫瘤，可以為后續(xù)的臨床決策提供影像學(xué)依據(jù)[6]。

為了優(yōu)化甲狀腺惡性腫瘤的就診流程，我科在相關(guān)科室的支持下，積極探索和建立甲狀腺惡性腫瘤綠色就診通道。首先在預(yù)約超聲檢查時，將甲狀腺檢查患者預(yù)約至?？坪Y查室，負(fù)責(zé)篩查工作的技師經(jīng)過甲狀腺超聲培訓(xùn)且工作時間為3年以上，同時有甲狀腺專業(yè)組醫(yī)師進(jìn)行實時會診，以負(fù)責(zé)超聲篩查質(zhì)量，利用有限的優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)行高質(zhì)量的超聲篩查。超聲技師的培養(yǎng)是一項重要的工作，在亞專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，完成超聲檢查、存儲圖像和初步報告。超聲篩查后，將TI-RADS分級為3B級以下的患者納入隨訪，以減少不必要的穿刺活檢，同時對3B級及以上的患者進(jìn)行?？茩z查。?？茩z查時，在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，結(jié)合UES和CEUS進(jìn)行二次分級診斷，對3B級及其以上的結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的FNAB。

隨著公眾對甲狀腺疾病知識的了解，各級醫(yī)院都面臨著大量的甲狀腺超聲篩查工作，也存在甲狀腺疾病診治規(guī)范化的問題。傳統(tǒng)甲狀腺惡性腫瘤的診斷流程，是通過臨床醫(yī)生→影像及實驗室檢查→臨床醫(yī)生→穿刺活檢→外科醫(yī)生→手術(shù)，該流程存在預(yù)約和等待時間長、穿刺活檢惡性率低和高危惡性腫瘤患者延誤治療時間等弊端。超聲引導(dǎo)下的FNAB，具有安全性好、準(zhǔn)確性高和節(jié)約時間等優(yōu)點，是術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最有效的方法[7-8]，因而甲狀腺穿刺數(shù)量在不斷增長。盡管如此，仍有1.8%～23.6%的標(biāo)本不能診斷[9]。同時減少良性病變的穿刺，也是需要改進(jìn)的問題。Choi[10]的研究認(rèn)為，穿刺超聲診斷良性的甲狀腺結(jié)節(jié)比傾向惡性的結(jié)節(jié)更容易穿刺無效。究其原因可能是，良性結(jié)節(jié)的質(zhì)地相對更軟，分泌膠質(zhì)和出血的情況相對多見，刺時不易取到數(shù)量和質(zhì)量滿意的甲狀腺濾泡細(xì)胞。本研究中，綠色就診通道患者細(xì)胞病理的良性率和無效率分別為5.0%和2.1%，遠(yuǎn)低于非綠色就診通道患者的18.9%和15.9%。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過超聲篩查及?？圃u估后，可以降低甲狀腺良性結(jié)節(jié)的活檢率和無效穿刺。

由于傳統(tǒng)甲狀腺惡性腫瘤診斷流程存在諸多弊端，甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的預(yù)約時間較長，導(dǎo)致患者的滿意度較低。甲狀腺惡性腫瘤綠色就診通道，可以減少患者在臨床醫(yī)生與超聲科的往返，減少了穿刺活檢的等待時間。本研究中，綠色就診通道的穿刺前準(zhǔn)備，包括開單、查血和預(yù)約等，都是由超聲醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)安排，大大縮短了患者的等待時間。我們從10787例患者中篩查出509例有惡性腫瘤風(fēng)險患者，篩出率為4.7%，通過第一次的篩查使95.3%的患者進(jìn)行分流，超聲篩查后診斷為良性結(jié)節(jié)的患者，定期隨訪是通常的處理措施。伴有甲狀腺功能異常的患者，建議到內(nèi)分泌科就診和藥物治療。綠色就診通道還可以減少臨床醫(yī)生的工作量，使他們有更多的精力去為術(shù)前和術(shù)后患者提供專業(yè)的治療。在超聲科內(nèi)部，技師、輔助人員、護(hù)士和醫(yī)生的配合，也是綠色通道順利進(jìn)行的重要保障，可以安全和高質(zhì)量地完成工作。

4 結(jié)論

甲狀腺惡性腫瘤綠色就診通道為患者節(jié)約了就診時間，優(yōu)化了繁瑣的就診流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的就診體驗，降低了穿刺的無效率、不能診斷率和良性率，提高了穿刺的惡性率，具有重要的臨床價值。