劉艷偉，孟愛(ài)霞，謝雙喜，孫建君，徐叢，李寶新

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科，河北 承德 067000；2.承德市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北 承德 067000)

膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎(patella femoral osteoarthritis，PFOA)是以髕股關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為臨床特征的慢性關(guān)節(jié)病[1]，是導(dǎo)致膝前疼痛的常見(jiàn)原因之一。PFOA被認(rèn)為是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要部分，有研究表明在有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，67%為孤立性髕股關(guān)節(jié)炎，且多以40～50歲女性多見(jiàn)[2]。目前該病各個(gè)階段尚無(wú)確切的治療方案，終末期常需手術(shù)處理[3]。而膝關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥較多，難以被患者接受。非甾體類抗炎藥因易引起心血管事件、消化性潰瘍等不良反應(yīng)，使很多患者禁用[4]。筆者自2016年1月至2017年10月期間，采用關(guān)節(jié)鏡清理加髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)對(duì)髕股關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行WOMAC評(píng)分及Kujala評(píng)分，結(jié)果取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年10月就診我科的76例髕股關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，其中男17例，女59例；年齡39～61歲，平均(51.6±4.2)歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均(22.5±7.1)個(gè)月。左膝17例，右膝21例，雙膝38例。就診患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各38例。對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡清理治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)以膝前疼痛為主，尤其以上下樓梯及蹲起時(shí)疼痛明顯，屈膝位時(shí)會(huì)有膝關(guān)節(jié)前方疼痛、骨擦音、關(guān)節(jié)絞鎖現(xiàn)象[5]等；b)髕骨軸位X線片示髕股關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、軟骨下骨質(zhì)增生硬化；c)髕骨活動(dòng)度差、髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性或髕骨周圍壓痛。d)MRI檢查髕骨軟骨改變符合髕股關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)嚴(yán)重半月板撕裂及前后交叉韌帶損傷；b)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等代謝性關(guān)節(jié)?。籧)膝關(guān)節(jié)感染及膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核等骨病患者；d)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)、外翻畸形影響下肢力線。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。本研究獲承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，患者硬脊膜外麻醉成功后，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。選擇內(nèi)外側(cè)入路，常規(guī)注入生理鹽水進(jìn)行灌洗，采用刨削清理增生的骨贅、骨膜，同時(shí)射頻止血，將關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體和關(guān)節(jié)軟骨表面的碎屑清理干凈，修整退變的關(guān)節(jié)軟骨，確保軟骨不會(huì)卡壓周圍軟組織，大面積軟骨退變采用軟骨成形術(shù)，盡量將半月板正常組織保留，使用大量生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔和切口進(jìn)行沖洗。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3.2 治療組 在關(guān)節(jié)鏡清理基礎(chǔ)上給予去神經(jīng)化術(shù)治療。髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)：顯露髕周，鏡下射頻環(huán)髕骨360°，在距髕骨邊緣4.0～5.0 mm處燒灼，燒灼深度為2.0～3.0 mm，以切斷髕骨關(guān)節(jié)面神經(jīng)，達(dá)到去神經(jīng)化目的。

1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后冷敷患膝24 h并抬高患肢；術(shù)后第1天仰臥位直腿抬高患肢并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練；術(shù)后1周盡量達(dá)到屈膝90°并開(kāi)始借助外力下地活動(dòng)；2周后患肢部分負(fù)重，屈伸角度盡量達(dá)到正常；術(shù)后3周在完全負(fù)重狀態(tài)下開(kāi)始下蹲練習(xí)，并適當(dāng)正常步態(tài)行走。

1.5 療效觀察 采用髕股關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Kujala評(píng)分)[6]和WOMAC評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后療效。Kujala評(píng)分包括13個(gè)評(píng)分項(xiàng)，分別為上下樓時(shí)的癥狀及步行距離、能否承受體重、能否下蹲、是否存在跛行、膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度、是否存在髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)異常以及膝關(guān)節(jié)屈伸受限等。滿分100分，分值越高說(shuō)明髕股關(guān)節(jié)功能越好。WOMAC評(píng)分有疼痛(0～20分)、僵硬(0～8分)和軀體功能評(píng)分(0～68分)3個(gè)維度，評(píng)分在0～96分之間，分值越低表明關(guān)節(jié)病損程度越輕。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得半年隨訪，對(duì)照組和治療組在治療結(jié)束3個(gè)月、半年后WOMAC評(píng)分均較治療前降低，Kujala評(píng)分明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但治療組在治療結(jié)束3個(gè)月和治療結(jié)束半年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。所有患者均未出現(xiàn)重要血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

PFOA是引起膝前痛的主要原因，一般認(rèn)為單純髕股關(guān)節(jié)炎在人群發(fā)病率為5%左右，中年以上人群尤其是女性患病率高[7]。該病可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，干擾本體感覺(jué)輸入，反射性抑制肌肉活動(dòng)[8]，下肢運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致股四頭肌等肌肉力量減弱及體重增加，加重膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。髕股關(guān)節(jié)和股脛關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)的主要組成部分，髕股關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中發(fā)揮著滑車的作用。膝關(guān)節(jié)隨著屈曲角度加大，髕股關(guān)節(jié)間的應(yīng)力也增加。髕股關(guān)節(jié)炎的確切病理機(jī)制尚未完全明了[9-10]，目前研究認(rèn)為，任何導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)間局部壓力增高或受力不均勻的因素，如下肢力線改變、骨性結(jié)構(gòu)先天發(fā)育異?；蝮x骨壓力增高等均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損害。該病曾一直以玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射及口服非甾體類抗炎藥物等為主要治療方法，但效果差強(qiáng)人意[11]。髕股關(guān)節(jié)炎痛覺(jué)的形成不但與關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子刺激有關(guān)，還與局部神經(jīng)分布特點(diǎn)密切相關(guān)。本研究通過(guò)關(guān)節(jié)鏡清理去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子刺激，并通過(guò)去神經(jīng)化阻斷慢性疼痛處的傳入神經(jīng)、打斷疼痛反射弧，以達(dá)到減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的。兩組患者通過(guò)關(guān)節(jié)鏡清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、炎性碎屑及壞死的滑膜組織，解除關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓絞鎖等因素，去除關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨刺，可以將關(guān)節(jié)內(nèi)磨損碎屑和炎性因子沖出關(guān)節(jié)腔，減輕炎性反應(yīng)，從而消除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械性因素，所以對(duì)照組治療后較治療前癥狀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

髕骨周圍神經(jīng)主要來(lái)源于股神經(jīng)關(guān)節(jié)支及隱神經(jīng)髕上支，脛骨結(jié)節(jié)、髕腱及其深部脂肪墊、前交叉韌帶等神經(jīng)支配主要來(lái)源于腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支、隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支。上述神經(jīng)位置較固定，采用去神經(jīng)化術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，且不會(huì)對(duì)皮膚感覺(jué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。程銳等[12]報(bào)道髕骨周圍燒灼去神經(jīng)化對(duì)減輕膝前痛具有重要意義，進(jìn)一步證實(shí)去神經(jīng)化對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛治療的有效性。肖春茍等[13]研究表明，選擇性地切斷膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支，可以減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組治療后仍遺留一定程度疼痛，考慮可能與軟骨下骨、滑膜、骨膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶等部位均布滿豐富的神經(jīng)末梢有關(guān)[14]。炎性因子對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，單純關(guān)節(jié)鏡清理難以完全去除疼痛。本研究通過(guò)髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)阻斷慢性疼痛處的傳入神經(jīng)、打斷疼痛反射弧、減輕關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度并改善關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)，在WOMAC評(píng)分和Kujala評(píng)分方面較對(duì)照組明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療結(jié)束后3個(gè)月與6個(gè)月比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明療效較持久，病情短時(shí)間無(wú)反復(fù)。臨床所參照的WOMAC評(píng)分和Kujala評(píng)分是目前較公認(rèn)的測(cè)評(píng)髕股關(guān)節(jié)炎療效的指標(biāo)，具有較高的可信度。

總之，關(guān)節(jié)鏡清理加髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷較小、療效確切，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究收集樣本量較小，隨訪次數(shù)較少，今后有待加大樣本量和增加隨訪次數(shù)。