朱俊敬，郭素芹

(1.鄭州市第八人民醫(yī)院兒童青少年心理科，河南 鄭州 450006；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒童少年精神科，河南 新鄉(xiāng) 453002)

精神分裂癥是一種病因未明的精神疾病，具有住院率高、社會負(fù)擔(dān)重、致殘率高等特點[1-2]。有學(xué)者將發(fā)病年齡在16歲以下的精神分裂癥稱為兒童精神分裂癥[3]。與成年期起病的精神分裂癥相比，兒童精神分裂癥患者存在明顯認(rèn)知功能障礙、病前功能損害及大腦結(jié)構(gòu)和功能改變，更易反復(fù)發(fā)作，治療難度大，預(yù)后更差[4-5]。這可能與兒童精神分裂癥發(fā)病前的前驅(qū)期較長，認(rèn)知功能受損等有關(guān)[6]。有學(xué)者認(rèn)為，兒童精神分裂癥在早期可能出現(xiàn)神經(jīng)癥性癥狀、性格改變、行為及情緒障礙[7]。也有研究發(fā)現(xiàn)，兒童期起病的精神分裂癥患者認(rèn)知功能受損更嚴(yán)重[8]。事件相關(guān)電位(event-related potentials，ERP)P300和探究性眼動分析(exploratory eye movement，EEM)作為輔助判定認(rèn)知功能的指標(biāo)，其臨床價值已經(jīng)得到認(rèn)可。目前，國內(nèi)外關(guān)于首發(fā)兒童精神分裂癥患者的病前行為特征與病后認(rèn)知功能關(guān)系的研究較少，基于此，本研究采用ERP-P300和EEM評估患者的認(rèn)知功能，對首發(fā)兒童精神分裂癥患者的病前行為特征與病后認(rèn)知功能的關(guān)系進行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年6月鄭州市第八人民醫(yī)院收治的首發(fā)精神分裂癥兒童作為觀察組，患者均經(jīng)2名主治醫(yī)師以上職稱的專業(yè)人員診斷，符合《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊4 版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，fourthedition，DSM-Ⅳ)》中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均未經(jīng)系統(tǒng)抗精神病藥物治療，病程不超過12個月，并排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和物質(zhì)濫用所致的精神障礙、廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯及抗精神病藥物應(yīng)用史。觀察組共納入首發(fā)精神分裂癥患兒66例，男33例，女33例；年齡10～15(13.27±1.51)歲；小學(xué)生16例，中學(xué)生50例。另選擇鄭州市某小學(xué)及中學(xué)在校學(xué)生70名作為對照組，其中男35例，女35例；年齡10～15(13.27±1.19)歲；小學(xué)生20例，中學(xué)生50例。均不符合DSM-Ⅳ中任一精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，父母2系3代均無精神病史，并排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或軀體疾病。2組兒童的性別、年齡及受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市第八人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，獲本人及監(jiān)護人的同意，并簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1病前行為特征評估采用Achenbach兒童行為量表(Achenbach child behavior checklist，CBCL)[9]回顧性采集所有入組對象6～11歲時的行為特征，量表由患者父母在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下填寫。該量表在國內(nèi)臨床應(yīng)用證明有較好的信度和效度。CBCL量表包括3部分：第1部分為一般項目，不記分；第2部分為社會能力，包括活動能力、社交能力、學(xué)校情況3個因子，得分越低，提示社會能力越差；第3部分為行為問題，包括社交退縮、體訴、抑郁、分裂強迫、違紀(jì)、多動及攻擊等7個男性及女性共同因子，以及交往不良(限男性)、殘忍(限女性)因子，得分越高，提示行為問題越多。本研究僅評估7個男性及女性共同因子。

1.2.2認(rèn)知功能評估對所有入組對象進行事件相關(guān)電位P300測定及EEM測定，測試原理及方法參考文獻(xiàn)[10]。ERP-P300測定：采用丹迪Keypoint4誘發(fā)電位儀，在安靜屏蔽室內(nèi)，患者取仰臥位，保持清醒狀態(tài)及精神集中，全身肌肉放松，按照國際腦電10/20系統(tǒng)，記錄電極置于中央中線(Cz)，參考電極置于右耳垂(A2)，前額(FPz)接地，電極間阻抗<5 kΩ，分析時間為600 ms，實驗采用短音刺激，非靶刺激(頻率為1 000 Hz)，概率為80%，強度為 80 dB，規(guī)律出現(xiàn)。靶刺激(頻率為 4 000 Hz)，概率為20%，強度為90 dB，隨機出現(xiàn)，穿插于非靶刺激中，受試者需對靶刺激作按鍵反應(yīng)，儀器自動記錄反應(yīng)時間及命中率，每例患者重復(fù)2次。整個測試過程用統(tǒng)一指導(dǎo)語并固定操作人員。

EEM測定：采用上海產(chǎn)迪康DEM-2000型眼動測定儀，讓患者舒適地坐在椅子上，眼看前方的小屏幕，雙眼與屏幕的距離為25 cm，使其眼光從屏幕左邊移向右邊的夾角為33度。在屏幕上先顯示第1個S形圖樣(S1)，持續(xù)15 s，請受試者仔細(xì)觀察，儀器自動記錄15 s內(nèi)的凝視點，并予計數(shù)，作為凝視點數(shù)(the number of eye fixations，NEF)。然后在屏幕上再分別顯示第2個和第3個S形圖樣(S2、S3)，這2個圖形與第1個圖形均略有差別，每個圖形持續(xù)15 s，請受試者仔細(xì)觀察，反復(fù)詢問受試者“與第1個圖形還有什么不同”，直至受試者回答“沒有什么不同”時，開始記錄在7個區(qū)域內(nèi)的凝視點(每區(qū)只計1點)，共5 s，作為反應(yīng)性探索評分(responsive search score，RSS)。以D值進行判定，D值=(10.265-0.065×NEF-0.871×RSS)。

2 結(jié)果

2.12組受試者CBCL評分比較結(jié)果見表1。觀察組患者社會能力總分及學(xué)校情況因子得分均低于對照組，行為問題總分、社交退縮、分裂強迫及攻擊因子得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組受試者CBCL評分比較

2.22組受試者P300及EEM各指標(biāo)比較結(jié)果見表2。觀察組患者P300潛伏期高于對照組，波幅低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組患者NEF及RSS低于對照組，D值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 2組受試者 P300及EEM各指標(biāo)比較

2.3觀察組患者CBCL各因子得分與P300及EEM各指標(biāo)的相關(guān)性結(jié)果見表3。P300潛伏期與社會能力總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.257，P<0.05)，與行為問題總分呈正相關(guān)(r=0.244，P<0.05)；P300波幅與社交能力因子得分呈正相關(guān)(r=0.205，P<0.05)，與體訴因子得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.231，P<0.05)。NEF與行為問題總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.227，P<0.05)，RSS與違紀(jì)及攻擊因子得分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.340、-0.304，P<0.05)。

表3 觀察組患者CBCL各因子得分與P300及EEM各指標(biāo)的相關(guān)性

注：Person相關(guān)分析aP<0.05；Spearman相關(guān)分析bP<0.05。

3 討論

有研究表明，認(rèn)知功能損害是精神分裂癥的前驅(qū)期表現(xiàn)之一，在疾病早期就存在明顯異常[11-12]。也有研究認(rèn)為，兒童精神分裂癥早期癥狀以性格改變和類神經(jīng)癥樣表現(xiàn)為主，常被家長及老師錯誤地認(rèn)為是正常的發(fā)育現(xiàn)象[13]。因此，通過研究兒童精神分裂癥患者的病前行為特征與認(rèn)知功能的關(guān)系，可以為兒童精神分裂癥的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防提供依據(jù)。

MILLER等[14]以兒童精神分裂癥患者為研究對象，采用CBCL評估患者的病前行為特征，發(fā)現(xiàn)兒童期存在攻擊行為和社交退縮者，日后發(fā)展為精神分裂癥的危險性較高。SCHOTHORST等[15]研究發(fā)現(xiàn)，兒童期起病的精神分裂癥患者，在病前已經(jīng)出現(xiàn)內(nèi)向、睡眠障礙、多疑、學(xué)校適應(yīng)不良、焦慮及攻擊等性格改變及行為問題，本研究結(jié)果與之相一致。本研究結(jié)果顯示，在社會能力方面，觀察組患者的社會能力總分及學(xué)校情況因子得分均低于對照組；在行為問題方面，觀察組患者的行為問題總分、社交退縮、分裂強迫及攻擊因子得分均高于對照組；提示首發(fā)兒童精神分裂癥患者在發(fā)病前就存在社會能力降低及較多的行為問題。

為了避免抗精神病藥物和精神癥狀對認(rèn)知功能的影響，本研究選擇了未經(jīng)系統(tǒng)抗精神病藥物治療，病程不超過12個月的首發(fā)兒童精神分裂癥患者作為研究對象。周振和等[16]研究發(fā)現(xiàn)，兒童少年期精神分裂癥患者頂部及枕部P300潛伏期與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，前額部P300波幅最低，這可能與認(rèn)知密切相關(guān)的中央部及額葉功能損害有關(guān)。SUZUKI等[17]采用EEM評估精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的NEF和RSS均降低，并認(rèn)為EEM對精神分裂癥的診斷具有重要價值。也有研究認(rèn)為，P300與EEM結(jié)合可能有利于及早發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害[18]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者P300潛伏期延長，波幅降低，EEM中NEF及RSS減少，D值增加，提示首發(fā)兒童精神分裂癥患者病后存在認(rèn)知功能損害。本課題組既往通過中國韋氏智力測驗、連線測驗等評估兒童精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)病前社會能力及行為問題均與病后認(rèn)知功能存在相關(guān)關(guān)系。并指出病前社會能力較好的兒童精神分裂癥患者，病后認(rèn)知功能更好；病前行為問題越多的患者，病后認(rèn)知功能缺損越嚴(yán)重[19]；提示兒童精神分裂癥患者認(rèn)知功能受損在發(fā)病早期就已存在。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者P300潛伏期與社會能力總分呈負(fù)相關(guān)，與行為問題總分呈正相關(guān)；P300波幅與社交能力因子得分呈正相關(guān)，與體訴因子得分呈負(fù)相關(guān)；NEF與行為問題總分呈負(fù)相關(guān)，RSS與分裂強迫及攻擊因子得分均呈負(fù)相關(guān)；提示首發(fā)兒童精神分裂癥患者病前行為特征與病后認(rèn)知功能存在相關(guān)關(guān)系，病前社會能力越低、行為問題越多，病后認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。

本研究不足之處為病前行為特征的調(diào)查屬于回顧性調(diào)查，并且CBCL量表是由患者家屬填寫，家屬的文化程度、關(guān)注度及對疾病的病恥感等都有可能使調(diào)查結(jié)果存在偏差。